病例分析：强直性脊柱炎合并过敏性紫癜3例的临床观察

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS最典型和常见的表现为炎性腰背痛，关节外症状可表现为反复的葡萄膜炎或虹膜炎，升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统功能异常，少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变，IgA肾病可引起血尿[1]。目前已证实HLA-B27与本病密切相关，并有明显的家族聚集倾向[2]。

过敏性紫癜（HSP）则是一种常见的血管变态反应性疾病。临床表现主要为皮肤紫癜、黏膜出血，也可伴皮疹、关节痛、腹痛及肾脏损害等[3]。由此可见，AS与HSP这两种疾病的发病机制及临床表现均有明显不同。本文就近期收治的1例门诊和既往2例住院的AS合并HSP患者进行报道。

一、病例资料

1、病例1：

患者女，21岁，广东汕头人。2012年11月患者因外力致左足踝部扭伤，当时未予特殊处理。数日后左足踝部及足跟疼痛加重，至当地医院就诊。X线片示左足跟骨刺，予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用后，患者疼痛较前减轻。

2012年12月患者因外力致左膝受伤，于广州某医院就诊。左膝MRI示膝关节腔积液，遵医嘱行3次左膝关节腔抽液及复方倍他米松注射液灌注治疗后，患者左膝疼痛较前明显缓解。期间偶有腰背及骶髂关节疼痛，夜间疼痛明显，活动后可减轻，伴晨僵。

2013年患者再次就诊于该医院，诊断为关节炎，行左膝关节针刀镜手术与左足跟骨刺剔除术。术后1周出院，患者出院后左膝及左足跟疼痛较前有所好转，但腰背及骶髂关节疼痛仍时有发作。

2015年7月患者因双足跟疼痛1周再次于该医院就诊，查尿酸452μmol/L，血沉75mm/h，C反应蛋白12.9mg/L。考虑诊断痛风，予以口服别嘌醇、苯溴马隆、双氯芬酸钠缓释片、碳酸氢钠片治疗。患者服药后双足跟疼痛仍未缓解，并出现双下肢散在出血点，无瘙痒、发热、腹痛。后停用上述抗痛风药，予以甲泼尼龙片、双氯芬酸钠缓释片、维生素C片、钙剂等口服治疗后，患者足跟疼痛较前缓解，瘀点逐渐消退。

2015年8月患者因分别服用牛奶、啤酒，2次引发双下肢紫癜，无瘙痒、发热、腹痛，无四肢关节痛，1周后紫癜可自行消退。

2015年10月患者再次因双足跟疼痛就诊该医院，查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、ENA系列均为阴性。考虑诊断双足跟腱止点炎，局麻下行针刀镜下双足跟痛点治疗术，术后停用激素，予以双氯芬酸钠片口服，患者疼痛稍有缓解，但再次复发双下肢紫癜。

2015年12月患者因反复双足跟及腰背部疼痛3年伴双下肢瘀点3日，就诊于本院风湿免疫科门诊。既往无特殊病史，对牛奶、啤酒、别嘌醇过敏，家族中有一个亲哥哥患AS。

体格检查：一般情况可，心肺腹未见明显异常，全身淋巴结未扪及明显肿大。双下肢散在分布瘀点、瘀斑，高出皮面，呈鲜红、紫红色，深浅不一，压之不褪色，部分融合成片，双下肢凹陷性水肿。腰椎右侧弯轻度受限，腰椎活动度Schober试验5cm，指地距40cm，枕墙距0cm，胸廓活动度正常；右侧骨盆按压试验阳性，右侧“4”字试验阳性，右侧骶髂关节压痛阳性；双踝关节肿胀、有压痛。

实验室检查：白细胞10.45×10^9/L，红细胞4.29×10^12/L，血红蛋白116g/L，血小板383×10^9/L；肝功能、凝血四项无明显异常；尿潜血（+++），蛋白质阴性；血沉89mm/h，C反应蛋白17.9mg/L；HLA-B27阳性；类风湿因子、抗核抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA均为阴性。

影像学检查：双侧骶髂关节MRI示关节面粗糙，部分呈虫蚀状改变，间隙模糊，部分关节间隙变窄，考虑AS可能性大。

结合患者症状、体征及实验室检查后，明确诊断为强直性脊柱炎、过敏性紫癜。予以塞来昔布、柳氮磺吡啶肠溶片、铝碳酸镁片治疗2周后，患者关节症状改善，双下肢紫癜消退明显。

2016年1月患者户外活动5小时后双下肢再次出现散在瘀点，无其他不适，未予特殊治疗，1周后瘀点逐渐消退。患者目前仍在门诊随访治疗中。

2、病例2：

患者男，19岁，广东中山人。2010年12月患者无明显诱因出现双侧髋关节、腰部、右踝关节疼痛，以夜间及晨起时明显，伴晨僵，持续0.5小时后疼痛稍缓解，无发热、脱发、口腔溃疡等。当地医院诊断不明，予以醋酸泼尼松治疗2周后患者症状无明显好转。

2011年4月患者上述关节疼痛加重，右踝关节及膝关节肿胀，并在服用海鲜后出现双下肢散在出血点，无肉眼血尿。后患者再次就诊于当地医院，以疑似强直性脊柱炎、过敏性紫癜为诊断，予以醋酸泼尼松、双氯芬酸钠片口服后，关节疼痛缓解，出血点逐渐消退。

2011年6月患者为求进一步诊治，入住本院风湿免疫科病区。既往无特殊病史，对海鲜过敏，无特殊家族史。

体格检查：生命体征平稳，一般情况良好，心肺腹查体无异常，全身淋巴结未触及肿大，全身皮肤未见瘀点、瘀斑。腰椎前屈后伸轻度受限，指地距25cm，枕墙距0cm，胸廓扩张度5cm；双侧“4”字试验阳性，左侧髋关节压痛阳性，左膝关节稍肿胀、轻压痛。

实验室检查：白细胞11.59×10^9/L，红细胞4.40×10^12/L，血红蛋白119g/L，血小板369×10^9/L；肝功能、凝血四项无明显异常；尿潜血微量，蛋白质阴性；血沉96mm/h，C反应蛋白164.7mg/L；HLA-B27阳性；类风湿因子、抗核抗体、ENA系列均为阴性。

影像学检查：骶髂关节X线片示关节间隙变窄，关节面粗糙，关节面下骨质见虫蚀状骨质破坏，考虑为AS改变。

入院后结合患者既往病史，临床表现及实验室检查后，明确诊断为强直性脊柱炎、过敏性紫癜。予以口服醋酸泼尼松、柳氮磺吡啶、塞来昔布、甲氨蝶呤治疗，并间断行注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白治疗。3周后患者关节症状明显好转，全身皮肤未见瘀点瘀斑。

3、病例3：

患者男，19岁，广东汕头人。2001年患者无明显诱因出现双膝及双踝关节疼痛，以夜间及晨起明显。当地医院诊断未明，间断服用中药，疼痛可稍缓解。

2006年患者出现腰背及双髋关节疼痛，以夜间及晨起明显，伴晨僵，当地医院拟骨囊肿、骨坏死治疗，效果不明显。

2009年3月患者至广州某医院就诊，诊断为AS，予以来氟米特、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白注射治疗，患者关节疼痛明显减轻。

2009年4月患者无明显诱因出现双上肢瘀点、瘀斑，就诊于外院肿瘤科。诊断为特发性血小板减少性紫癜，具体诊疗经过不详，期间关节症状基本缓解。

2009年7月患者因双膝、双踝关节肿痛加重就诊本院风湿科门诊。髋关节MRI示双侧髋关节滑膜炎，关节腔少量积液，骶髂关节病变符合AS改变。诊断为强直性脊柱炎，予以口服双氯芬酸钠缓释片、醋酸泼尼松、柳氮磺吡啶治疗，期间行注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白治疗。

2012年1月患者分别在服用牛奶和受凉后，身体出现多处瘀点、瘀斑，偶伴鼻衄，皮肤瘀点多在2周内自行消退，期间关节症状无明显加重。

2012年5月患者因关节疼痛加重伴多处皮肤瘀点，入住本院风湿免疫科病区。既往无特殊病史，对牛奶过敏，无特殊家族史。

体格检查：一般情况可，生命体征平稳，心肺腹查体无异常，全身淋巴结未触及肿大。右颈部、腋下、左上臂内侧、右臂内侧可见瘀点，后背部瘀点广泛分布。脊柱活动度正常，腰椎活动度Schober试验5cm，指地距2cm，枕墙距0cm，胸廓扩张度4cm；双侧骨盆挤压试验阴性，双侧“4”字试验阳性，双侧骶髂关节无压痛，双侧直腿抬高试验阳性；双膝关节轻度肿胀，浮髌征阴性。

实验室检查：白细胞4.15×10^9/L，红细胞4.71×10^12/L，血红蛋白122g/L，血小板100×10^9/L；肝功能、凝血四项无明显异常，3P试验阴性；尿潜血微量，蛋白质阴性；血沉91mm/h，C反应蛋白29mg/L；HLA-B27阳性；类风湿因子、抗核抗体、ENA系列均为阴性。

入院后结合患者症状、体征及实验室检查，考虑到患者多次血小板计数、功能及凝血相关检查正常，且皮肤紫癜多在致敏因素刺激下引起，遂否定外院特发性血小板减少性紫癜诊断，明确诊断为强直性脊柱炎、过敏性紫癜。予以甲泼尼龙片、柳氮磺吡啶治疗，2周后患者皮肤瘀点基本消退，关节疼痛明显好转。

二、讨论

AS是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。其关节外表现常出现于眼部、心脏等，少见于肾脏、肺脏，皮肤黏膜改变极少出现。

本报道3例患者均年轻，且发病年龄在40岁之前，均有典型的腰背痛及晨僵，活动后改善，休息无改善。病例1患者腰椎右侧弯轻度受限，双侧骶髂关节MRI示骶髂关节炎；病例2患者腰椎前屈后伸轻度受限，双侧骶髂关节X线片示III级骶髂关节炎；病例3患者双侧髋关节MRI示髋关节滑膜炎，骶髂关节病变符合AS改变。参照美国风湿病学会1984年修订的AS纽约标准[4]，3例患者均可确诊为AS。

此外，3例患者均有典型四肢皮肤紫癜，且与口服药物或海鲜、牛奶、啤酒等易致敏食物相关，或是受到花粉、粉尘、寒冷刺激后引起复发。考虑到患者均无内脏受累表现且自身抗体均为阴性，遂排除系统性血管炎诊断；又因患者除腰背、骶髂关节、膝关节疼痛外，均无口干、眼干、口腔溃疡、脱发等其他结缔组织病典型表现，遂排除结缔组织病诊断；虽患者有皮肤紫癜，但浅表淋巴结无肿大，无发热、贫血等表现，血小板计数、功能及凝血相关检查均未见明显异常，遂不考虑特发性血小板减少性紫癜及白血病等诊断；另外由于典型过敏性紫癜关节痛表现通常为自限性，呈游走性、反复性发作，关节腔间隙正常，不遗留关节畸形[5]，所以也不能用单纯关节型过敏性紫癜诊断上述3例患者。

目前为止，关于AS合并过敏性紫癜的报道，国外共5篇，国内共3篇。Peeters等[6]报道2例患者同时患有AS和炎性肠病，均伴血尿及皮肤紫癜，皮肤活检提示白细胞破碎性血管炎，其中1例患者肾脏活检提示IgA肾病。Beauvais等[7]报道2例AS患者均合并有IgA肾病和白细胞破碎性血管炎，免疫荧光显示1例患者皮肤及2例患者肾脏系膜区均有IgA沉积，这提示IgA或在AS发病中起到一定作用。Karter等[8]报道1例同时发生皮肤血管炎和抗磷脂综合征的AS患者，皮肤活检提示白细胞破碎性血管炎，认为皮肤血管炎是AS患者中少见的症状，或与血清中过量的IgA有一定相关性。Lee等[9-10]先后报道2例AS患者经英夫利西单抗治疗后并发过敏性紫癜的病例，他们均认为过敏性紫癜与IgA肾病间或有某种联系，建议对使用TNF-α抑制剂治疗后引起皮疹的患者及时进行肾功能及尿液的检测。张改连等[11]首次报道1例以紫癜样皮疹为首发表现的AS患者，患者皮肤活检不符合白细胞破碎性血管炎病理改变，推测患者的皮肤病变为AS的关节外表现。之后梁宏金等[12]报道1例AS合并过敏性紫癜患者，认为该例属合并症的可能性大。彭丽萍等[13]报道2例AS合并过敏性紫癜患者，发作时与鱼、虾致敏食物相关，认为是AS合并过敏性紫癜。

本报道3例患者发作时虽均未行血清学及皮肤IgA检测，但皮肤紫癜均发作于某些外界刺激后，属于偶然发作。发作时关节及腰背部症状并未加重，AS病情稳定。且消除致敏因素如海鲜、牛奶等之后，患者皮肤紫癜均可逐渐消退，加用抗组胺药及维生素C等后可明显改善皮肤症状。因此，笔者认为本报道3例患者的过敏性紫癜诊断明确，且属AS并发症的可能性大。建议此类患者注意避免接触过敏性紫癜诱发因素，包括TNF-α抑制剂。如患者使用TNF-α抑制剂治疗过程中一旦发作过敏性紫癜，应立即停用，并加用口服药物控制病情。

本文作者为中山大学附属第三医院杨梦如、刘岩、吴云婷、刘梦、莫碧瑶、潘云峰。

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