病例报告：强直性脊柱炎并发肺纤维化伴肺结核1例

强直性脊柱炎（AS）属免疫风湿病范畴，有时会侵犯到肺部，导致肺纤维化的发生，临床主要表现为肺上叶的纤维化、肺大泡，有的表现为斑片状或条索状阴影，甚至会有空洞形成。我院近期收治AS并发肺纤维化伴肺结核患者1例，该病例提示对于AS肺部病变患者，需同时警惕其合并结核感染的可能。

一、患者基本特征

患者，男性，57岁，主诉咳嗽2年余，加重伴咳痰1月余。2年来反复咳嗽，以干咳为主；活动后咳嗽加重，无气喘；曾行胸部CT示肺间质纤维化。近1月来咳嗽加重，咳黄痰，无痰血；无畏寒发热，无胸闷气喘。在外院予以左氧氟沙星、头孢曲松钠等抗感染治疗，但效果欠佳。既往有间断腰背部疼痛，颈部活动受限约10年；目前无腰背部及颈部疼痛，未用药治疗，否认其他病史。

二、辅助检查

1、入院查体：

体温37.8°C，一般情况尚可；消瘦，体位强直，腰背部及颈部活动受限。浅表淋巴结无肿大，无紫绀，无杵状指。呼吸平稳，胸廓无畸形，触觉语颤对称，双肺叩诊清音，可闻及少许细湿罗音；心脏未闻及异常。

2、肺功能检查：

1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值49%，1秒率（FEV1/FVC）为80%，最大呼气流速（PEF）占预计值41%，最大自主通气量（MVV）占预计值58%，肺活量（VC）为1.84L，肺总量（TLC）为4.75L，残气量/肺总量（RV/TLC）为61%，一氧化碳弥散量（DLCO）占预计值73%。

3、心电图检查：

窦性心动过速。

4、超声心动图检查：

基本正常。

5、影像学检查：

①骶髂关节正位X线片（图1）示双侧骶髂关节在位，髂骨边缘可见硬化影。

②腰椎正侧位X线片（图2）示腰椎生理曲度变直，各椎间隙未见明显狭窄，各椎体边缘骨质增生，呈搭桥样改变；胸椎生理曲度存在，各椎间隙未见明显狭窄，各椎体边缘骨质增生，呈搭桥样改变；双上肺见斑片及纤维条状影，左上肺见空洞形成，左上纵隔增宽。

③颈椎正侧位X线片（图3）示颈椎生理曲度变直，各椎体前纵韧带钙化，各小关节突关节间隙显示不清，黄韧带增生硬化。

④胸部CT（图4）示双肺上叶各肺段见弥漫性斑片状影及蜂窝样改变，右上肺尖见一直径为2.7cm的透光区，内无肺纹理，其余肺野见条索状影，纵隔内见少许小淋巴结，TOP像见双侧肺门上移。

6、实验室检查：

血常规检查示白细胞10.9×10⁹/L，中性粒细胞69.9%，淋巴细胞19.3%；尿粪常规正常，肝肾功能正常；血沉68mm/h，C反应蛋白69mg/L；抗核抗体、抗SSA、抗SSB、抗U1-nRNP、抗Sm、抗Scl-70、抗JO-1均阴性；痰培养示正常菌群，痰涂片未见肿瘤细胞，未见抗酸杆菌和真菌。

三、治疗与转归

入院给予阿莫西林钠和克拉维酸钾等抗感染治疗，但效果不佳，仍有低热。查结核菌素PPD皮试（1U）强阳性，改为异烟肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，体温降至正常，咳嗽明显好转，随访3个月未再发热、咳嗽。

四、诊疗体会

1、关于强直性脊柱炎：

强直性脊柱炎（AS）是一种以累及脊柱和骶髂关节为特征的系统性炎性疾病，目前病因未明，在临床上多数表现为炎性腰背痛、僵硬与活动受限。AS作为一种全身性炎症疾病，部分患者可有急性前葡萄膜炎或虹膜炎，还可累及心血管、肺、肾、神经、肌肉等。

2、关于AS肺胸膜病变：

既往文献报道，AS肺胸膜病变的发病率约为0~30%[1]，主要包括上肺纤维化、间质性肺病、肺气肿、细支气管炎、胸膜肥厚、自发性气胸等[2]，其中上肺纤维化最为常见，半数患者起病缓慢且无明显症状，随着病情进展，渐感胸闷、气短，间有咳嗽少量白粘痰，因缺乏特异性易被误为慢性支气管炎。目前大部分研究认为胸部高分辨率CT（HRCT）有助于早期发现AS肺部病变，甚至在临床症状出现之前即能发现肺部病变[3]。

3、关于双上肺纤维化：

部分AS患者肺部受累可致双上肺纤维化，出现囊性变，甚至有空洞形成，此时咳嗽加重，痰量增多，气促明显，可有咯血，临床上难以同肺结核鉴别。我院该例患者从影像学来看，符合AS并发双上肺纤维化，但其低热、咳嗽、咳痰的症状经常规抗感染治疗后并无好转，虽然痰中未找到抗酸杆菌，但其结核菌素PPD皮试结果为强阳性，改用四联抗结核治疗后症状完全缓解，因而肺结核诊断明确。

五、结论

AS并发肺部病变伴肺结核在国外偶有报道[4-5]，国内暂未有报道。我院对该例患者的诊治结果提示，对于AS肺部病变患者，需同时警惕其合并结核感染的可能。

本文作者为江苏省人民医院呼吸内科赵欣、孙培莉、黄茂。

参考文献：

[1] Turetschek K, Ebner W, Fleischmann D, et al. Early pulmonary involvement in ankylosing spondylitis: assessment with thinsection CT[J]. Clin Radio 1, 2000, 55: 632.

[2] Quismorio FP Jr. Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis[J]. Curr Opin Pulm Med, 2006, 12: 342.

[3] Altin R, Ozdolap S, Savranlar A, et al. Comparison of early and late pleuropulmonary findings of ankylosing spondylitis by high-resolution computed tomography and effects on patients’ daily life[J].Clin Rheumatol, 2005, 24: 22.

[4] Narejko E. Pulmonary tuberculosis during a course of ankylosing spondylitis[J]. Pneumonol Alergol Pol, 2001, 69: 193.

[5] Strobel ES, Fritschka E. Case report and review of the literature. Fatal pulmonary complication in ankylosing spondylitis[J]. Clin Rheumatol, 1997, 16: 617.