眼球结膜下注射地塞米松治疗虹膜炎致结膜溃疡1例

患者，男，30岁，以“左眼红、痛、畏光、流泪，视力下降13天”为主诉就诊于当地医院。患者自诉12天前出现左眼红、疼痛、视力下降，在当地医院诊断为左眼虹膜炎。给予球结膜下注射庆大霉素注射液、地塞米松注射液、利多卡因注射液治疗，连续注射10天，具体剂量不详。第9天左眼颞上部结膜出现局限性白斑，第11天停止结膜下注射药物，颞上部结膜白斑面积扩大，形成溃疡面。

入我院眼科检查：双眼视力0.5，双眼压正常。左眼结膜混合充血，距角膜缘3mm颞上方结膜处可见形似椭圆形灰白灶，边界清，可见表面白色脓性物。创口约4mm×6mm，中央溃疡区约2mm×4mm。角膜光泽，前房中深，房水浑浊。瞳孔圆，直径约5.0mm，对光反射迟钝。晶状体、玻璃体均透明，晶状体前囊棕色颗粒散在，眼底未见明显异常。右眼正常。全身检查未见明显异常，否认结核、糖尿病及风湿免疫病史，否认口腔及皮肤黏膜溃疡病史，否认其他病史。入院常规检查血糖5.6mmol/L，胸片未见明显异常。

入院后给予氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、贝复舒眼用凝胶点眼，全身静点改善微循环药物。连续4天每日表面麻醉后，清除溃疡面脓性物质。碘伏烧灼溃疡面，盐水冲洗，涂贝复舒眼用凝胶包扎。入院治疗第2天，灰白灶中央出现红色血晕，约0.5mm×1mm。每日观察溃疡面逐渐变浅至消失，红色血晕向周边部延伸至全灰白区。患者自诉眼部不适感渐轻，入院8天结膜愈合，患者出院。

讨论

本病例中，患者始发病为左眼虹膜炎，临床上常采用球结膜下注射抗生素、糖皮质激素、局麻药局部治疗。虹膜属于前部葡萄膜，虹膜炎的发病机制复杂，但多数属于感染性因素和自身免疫反应所致。葡萄膜主要功能是提供眼球的营养，其富含血管，血量大，毛细血管口径粗、管壁薄，管壁的内侧有窗孔结构，这些特点有利于发挥脉络膜毛细血管的功能，保证视网膜的营养和代谢废物的聚散。但对全身性疾病的影响极易产生反应，来自全身血液中的各种有害物质，特别是一些较大分子的细菌、寄生虫、肿瘤细胞等致病因子容易在此滞留，引起葡萄膜发病。同时，全身免疫反应的介质容易在脉络膜沉积且不易排出，因此葡萄膜又成为免疫疾病的好发部位。葡萄膜还有丰富的色素组织，色素组织具有抗原特异性，容易产生自身免疫反应而发病[1]。

地塞米松注射液属于糖皮质激素，糖皮质激素在药剂量时能抑制感染性和非感染性炎症，减轻充血，抑制炎性细胞向炎症部位移动[2]，因此糖皮质激素地塞米松是治疗虹膜炎的主要药物。利多卡因注射液属于局麻药，穿透性、扩散性强，球结膜下注射有助于麻痹瞳孔括约肌，起到散瞳作用，以减轻虹膜与晶状体前囊黏连。而药物球结膜下注射是将药物注入结膜与巩膜之间的疏松间隙内，以提高药物在眼内的浓度，增强及延长药物作用时间，达到消炎和促进吸收的作用。虽然球结膜下注射会对结膜产生一定损伤，但球结膜上皮是以复层鳞状上皮为主，上皮的创伤通常在1~2天内可自行修复。而本病例中，患者在虹膜炎治疗几天后，继发出现球结膜溃疡，临床中较为少见。

查阅结膜溃疡文献资料，赵普宁等[3]报道复发性结核性结膜溃疡1例，由结核杆菌所致结膜肿胀、溃疡，单眼发病，发展缓慢，无痛，表面有脓性分泌物，溃疡被增殖的肉芽组织所覆盖，底部刮片可找到结核杆菌。吴翠环等[4]报道强的松龙结膜下注射致结膜溃疡3例，多次球结膜下注射强的松龙，球结膜面出现溃疡区，溃疡面可见强的松龙团块附着，四周毛细血管迂曲、扩张。李建国等[5]报道糖尿病性结膜溃疡、虹膜睫状体炎1例，左眼鼻侧球结膜缺损区，边缘苍白隆起，血糖109mmol/L，当血糖降至8mmol/L时见溃疡面明显愈合，后病情反复，且结膜溃疡的愈合与发展与血糖的升高与降低呈正比。据Ignazio Olivieri[6]报道一位45岁妇女患有白塞氏综合征和强直性脊柱炎，不仅有左眼结膜溃疡、疼痛症状，而且有反复性口腔溃疡病史。

观察本病例治疗全过程，考虑为球结膜下频繁注射糖皮质激素所造成。多次相同位置球结膜下注射地塞米松，球结膜损伤较大，同时相对应结膜下的激素浓度较高，刺激作用较强。糖皮质激素在抑制虹膜炎的感染性和非感染性炎症同时，也降低了结膜毛细血管的通透性，甚至于毛细血管阻塞，发生相应球结膜缺血坏死溃疡、部分筋膜组织溶解现象。同时，糖皮质激素可以抑制球结膜组织损伤的修复，延缓组织愈合，诱发感染，因此我们可在本病例中球结膜灰白灶表面观察到脓性物质。因本患者拒做细菌真菌培养，未能确定何种感染。观察患者病史，可排除糖尿病性、结核性、风湿免疫性疾病引起结膜溃疡可能性，综合考虑为球结膜下频繁注射糖皮质激素所造成结膜溃疡。

临床上球结膜下注射激素类药物，为避免结膜溃疡发生，应注意不能过于频繁。多次连续注射时应更换注射部位，同时加强注射部位的观察，防止结膜坏死溃疡现象发生。本院对虹膜炎常规治疗是连续3天表面麻醉后球结膜下注射妥布霉素注射液0.3ml、地塞米松注射液0.5ml、利多卡因注射液0.5ml，注射前充分混匀药物；3天后改为隔天注射1次，再注射3次；或根据病情变化增减注射次数，长期临床运用观察未见并发症发生，值得推荐。此外，临床上报道长期眼局部使用激素，有继发青光眼危险，因此虹膜炎激素治疗中，必要时应检测患者眼压，防止眼压升高，继发青光眼。

本文作者为佳木斯大学附属第一医院眼科孙志丽、李云鹏、宿星杰、王玉清。

参考文献：

[1] 葛坚, 赵家良, 黎晓新, 等. 眼科学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 270.

[2] 陈新谦, 金有豫, 汤光, 等. 新编药物学[M]. 第15版. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 565.

[3] 赵普宁. 复发性结核性结膜溃疡1例[J]. 中国实用眼科杂志, 2002, 20(12): 949.

[4] 吴翠环. 强的松龙结膜下注射致结膜溃疡3例[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2000, 21(4): 11.

[5] 李建国, 王文双, 任玉秋. 糖尿病性结膜溃疡、虹膜睫状体炎一例[J]. 眼科研究, 1995, 02: 75.

[6] Olivieri I, Genovesi-ebertf Signorinig. Conjunctival ulceration in Behqet’s syndrome[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 1992,51(4): 574-575.