张鸣鹤治疗活动期强直性脊柱炎经验

张鸣鹤先生从事风湿免疫病的诊治40余载，是著名中西医结合治疗风湿免疫病的专家。先生师古而不泥于古，创新而不离经，临床上善于循证求因，据因论治，对辨治风湿病积累了丰富经验，特别对于强直性脊柱炎（AS）的辨证治疗有独到见解。本文对张先生运用清热利湿、补肾活血法治疗活动期AS的经验略作总结。

一、突破传统文献，立足临床，探究病机关键

根据AS的临床特点，应属于中医学的骨痹、肾痹、督脉病、背偻、痹证、腰痛等范畴。活动期AS临床表现为腰骶、脊背疼痛明显，疼痛夜间加重或呈刺痛、僵痛，四肢关节肿痛（下肢大关节为多），腰脊背活动受限，腰膝酸软困重，晨起腰背、关节重着，或有发热，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，舌苔黄厚腻，脉象滑数或濡数。根据其发病原因及常见证候，结合历代文献有关论述，张先生认为其主要病因为先天禀赋不足、肾督亏虚，复受风寒湿热诸邪或跌仆损伤，内外合邪而发病。湿热瘀毒、阻滞肾督是其主要病机，而清热利湿、补肾活血是其主要治则。

二、结合现代研究，阐发病理变化

现代医学研究认为，多种病原体（病毒、细菌等）均可引发AS。微生物可能通过肠道起作用，因为60%以上的AS患者出现肠道的亚临床炎症改变[1]。AS患者血清IgA抗体水平明显升高，并且IgA血清浓度与C反应蛋白水平显著相关。另外，AS患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）增高，说明有可能合并链球菌感染。这些病原体侵入机体，造成体内一系列病理改变，破坏人体内环境的自稳性，导致免疫功能异常。症状表现为发热，腰骶疼痛，腰背晨僵，四肢关节肿痛，局部皮温高，腰膝酸软困重，这些症状表现为清热解毒药物的应用提供了客观依据。

研究证实AS患者存在着血液流变学和微循环的异常，如全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数、红细胞变形指数、纤维蛋白原均可增高，红细胞电泳时间及血小板电泳时间均可延长。血液流变学的改变，微循环的灌注不良，引起组织缺血缺氧，血管通透性增加；同时小静脉淤血，血浆成分外渗，导致关节周围水肿；血流缓慢，局部组织的代谢产物如组胺、前列腺素等不能及时清除或抑制，可引起持续性疼痛，刺激局部结缔组织增生。这些均说明血瘀与本病密切相关，瘀血可作为原始动因，又可作为主要病理机制，贯穿于整个疾病过程中，这又为应用活血化瘀之剂提供了客观依据。

AS患者发生骨质疏松或骨量减少的普遍性，及其带来的危害已得到众多学者的重视。在韧带尚未骨化的早期，AS患者即已发现骨质疏松，说明AS继发的骨质疏松可能是其本身早期病理变化的一个方面，并不完全是由于脊柱强直、关节僵硬导致活动受限的结果，这可能是临床应用补肾壮督药物的依据之一。

三、现代药理阐明清热利湿、补肾活血治疗机制

张先生根据AS活动期湿热瘀毒阻滞、肾督亏虚的病机特点，确立清热利湿、补肾壮督为治疗大法，以祛邪为主，扶正为辅。湿热依附为患，只清热则湿不退，只祛湿则热愈炽，只有湿热两清，分消其热，才能湿去热清，从而杜绝生瘀、化毒之源，并除湿热耗气伤阴之忧；解毒活血则经脉疏通，湿热、邪毒无所依附。湿去、热清、毒解、络通则标实可去。活动期AS为本虚标实，肾督亏虚是发病基础，应当辅以补肾壮督，使热毒得祛，经络得通，气血流畅，关节肌肉得气血之濡养，正气恢复，顽疾早愈。AS为自身免疫性疾病，活动期多呈免疫亢进状态。据现代药理研究，清热利湿、补肾活血药物具有抑制亢进的免疫反应、抗炎等作用，从现代医学角度阐明了清热利湿、补肾活血之法治疗AS取效的机制。

张先生常用的清热解毒药物有金银花、土茯苓、红藤、黄柏、板蓝根、蒲公英等。现代药理研究证实多数清热解毒药对病原微生物有不同程度的抑制和杀灭作用。金银花、土茯苓对多种革兰阴性菌、革兰阳性菌、病毒、致病真菌均有抑制作用，具有抗菌作用强、抗菌谱广的特点。清除或抑制病原微生物，阻断AS发病的触发环节，减少抗原对机体的刺激和免疫损伤，对AS有积极的治疗意义。

张先生常用的活血化瘀药物有赤芍、川牛膝、王不留行、川芎、土鳖虫、红花、蜂房、穿山甲、鸡血藤等。现代药理研究认为，活血化瘀药物能扩张血管，增加血流量，改善微循环，降低毛细血管通透性，抑制炎症渗出，降低血黏度，增加红细胞表面电荷，调节免疫功能。又有研究证明清热解毒药物与活血药物配伍，不但有利于解毒、消炎，还可加速血液循环，以利毒邪的排除，且对降低血黏度、提高过氧化物歧化酶活力也有协同作用。

张先生常用的补肾壮督药有杜仲、川牛膝、续断、补骨脂、狗脊、鹿角胶等。中医认为肾主骨、生髓，肾精不足，无以化生肾阳、肾阴。肾阳不足，肾失温煦，骨之生长失其动力；肾阴不足，骨失濡养，而质松质脆。现代研究表明，补肾中药能显著提高地塞米松所致骨质疏松大鼠的骨密度、血清骨钙素水平[2]。补肾中药能调节下丘脑—垂体—靶腺轴的功能[3]，甲状旁腺即是下丘脑、垂体的靶腺之一。一些单味药对骨质疏松的治疗作用也已被研究证实，如淫羊藿注射液可以诱导体外分离培养的兔破骨细胞凋亡，抑制骨吸收，并随浓度的增加，其抑制作用增强[4]。这些研究佐证了补肾壮督药物对AS患者骨质疏松的治疗作用。

四、正确处理辨证论治中的矛盾

1、选择适当的清热解毒药：

张先生在治疗AS活动期时常应用大量清热解毒药，此类药物性味苦寒，长期大量应用易败坏脾胃，由此影响疗效。张先生认为，处理好这个矛盾，首先应尽量选用甘寒或苦而微寒之品，慎用黄连、黄柏、苦参苦寒直折之品；同时加用荜澄茄、吴茱萸、干姜等温中散寒药物，以顾护脾胃，制约药物的寒凉之性。对素体虚弱，不耐攻伐之体，加用党参、黄芪、白术、白豆蔻等健脾益气药物。

2、巩固治疗，以抗复发：

当AS病情稳定或已从活动期进入稳定期后，疾病并未痊愈，此时机体内仍存在着残留的伏毒。当正气虚弱，又值劳累、外感风寒、风热或汗出当风、特别是上呼吸道感染时，外邪引动内伏之毒，则痼疾复发。因此，张先生认为对稳定期的治疗不易过早停药，而应缓慢减少药物用量，或使用补肝肾、强筋骨、益气血、祛风湿之中成药，或配合清热解毒之中成药以巩固疗效。

3、以清热解毒、补肾活血为原则，辨证加减：

在临床上有少数AS患者表现为阴虚血热、肝肾亏虚等证，此时应根据活动期AS基本病理变化特点，结合中医辨证，在清热解毒、补肾活血基础上，加入养阴清热或加大补益肝肾之药。临床上有的患者在热毒瘀血之象中还表现关节怕冷等症，此为阳气内郁不达关节肌肤所致，此时张先生常加用辛温性烈、开散力强之细辛等通利之品，疗效明显。

张鸣鹤（1928-今），山东中医药大学附属医院内科风湿免疫科主任医师、教授，山东省名老中医药专家，全国名老中医药专家学术经验继承人导师，享受国务院特殊津贴。现兼任中国中医学会风湿病学会副主任委员兼山东省分会主任委员、中国中西医结合风湿病专业委员会委员等。在类风湿、强直性脊柱炎、红斑狼疮、皮肌炎、大动脉炎、白塞病、痛风、银屑病、哮喘等免疫性疾病方面造诣颇深，主编《中医内科学》，参编《实用中医风湿病学》等大型著作，曾发表题为“论痿痹”、“成人粘多糖病”、“清热解毒法治疗类风湿性关节炎”等论文40余篇。

本文作者为山东中医药大学2005级博士研究生邓长财，莱州市人民医院鞠中斌。

参考文献：

[1] 蒋明. 中华风湿病学[M]. 北京:华夏出版社, 2004:697~730.

[2] 李恩, 孔德娟, 杨学辉. 补肾方药对骨质疏松防治的实验研究[J]. 中国骨质疏松杂志, 2002, 8(2):166.

[3] 马慧萍, 贾正乎, 葛欣. 淫羊藿总黄酮抗大鼠实验性骨质疏松作用研究[J]. 华西药学杂志, 2002, 17(3):163~167.

[4] 李京京, 于世风, 李铁军. 淫羊藿对口腔各矿化组织破骨细胞性骨吸收的体外实验研究[J]. 中华口腔医学杂志, 2002, 37(5):391~394.