强直性脊柱炎合并类风湿关节炎1例报告

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，与HLA-B27呈强关联，是四肢大关节，以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。类风湿关节炎（RA）是以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

AS和RA是两种独立的疾病，临床上两者合并的病例较为少见，几率为1:50000~1:200000。下文将引用一篇福建省人民医院风湿科俞烜华主治医师的报告，对收治入院的一名AS合并RA患者的临床、实验室特点及治疗方案进行总结，报告如下，以资共鉴。

病史简介

患者，男，58岁，反复腰背痛20余年，伴全身多关节肿痛1年半。

现病史：

20余年前患者出现腰背痛，活动后缓解，休息后加重，未诊治。1年半前无明显诱因出现全身多关节肿痛，尤以双肩关节、双肘关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节为重，伴咳嗽、咳痰，发热、畏寒，体温波动在38-39°C，与饮酒、进食海鲜无明显相关，无皮温升高，无腰背部疼痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无“红眼”。

辅助检查：

患者遂至当地医院住院治疗，查血常规，白细胞（WBC）10.26×109/L，中性粒细胞百分率（NE%）81.24%，C反应蛋白98.0mg/L，胸部CT示右肺中叶及左肺上叶炎症可能，考虑“肺部感染”，予抗感染、祛痰、抗炎止痛等治疗，出院后未规律用药，上述症状时有反复，但程度较轻。

入院前8月患者多关节肿痛症状加重，性质同前，伴发热、乏力（具体体温不详，此次并无咳嗽、咳痰等表现），外院就诊查自身抗体（-），类风湿因子（RF）（-），CRP：108mg/L，ESR：99mm/h，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）（+），抗CCP抗体（-），抗角蛋白抗体（AKA）（-）。

当时考虑“类风湿关节炎(RA)”。予以“白芍总苷、来氟米特、复方倍他米松注射液、依托考昔、氨基葡萄糖”等治疗后症状好转。此后患者未规则服药，上述症状仍反复发作，今为求进一步诊治，求诊于门诊，拟“多关节炎”收住入院。

入院查体：

T：36.9°C，P：76次/分，R：19次/分，BP：126/63mmHg。舌淡红苔薄白脉沉，咽无充血。心肺腹（-）。双肩关节、双肘关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节肿胀、压痛、皮温高、活动受限。枕墙距0cm。颈椎棘突及椎旁压痛，活动轻度受限。腰椎及椎旁压痛，腰椎活动轻度受限。右侧“4”字试验（+），左侧“4”字试验（-）。双侧直腿抬高试验及加强试验（-）。病理征未引出。

入院辅助检查：

血常规：WBC：13.1×109/L，NE：11.2×109/L，NE%：86.0%，RBC：3.10×1012/L，HGB：99.0g/L，HCT：0.294l/L。

凝血四项+DDi+FDP+AT3：APPT：46.5秒，AT3：71.0%，FIB：6.83g/l，D-2聚体：2.05mg/L，FDP：12.47mg/L，余正常。

铁蛋白>1500.00ug/l，Anti-HCV+Anti-HIV +HBV：HBSAGGA、HBEAB、HBCABB阳性，余正常。

男性肿瘤标志物、结核杆菌抗体、ANCA、CKMB质量+BNP、游离甲状腺素正常、血培养（需氧+厌氧）+药敏、呼吸道病原体谱检测、肥达氏反应、结核杆菌抗体测定、尿常规、粪便Rt+隐血、糖化血红蛋白测定均正常。

CRP：108.96mg/L，血沉：119mm/h，PCT：0.318ng/ml。

HLA-B27：97.2%，RF：<20.00IU/ml，抗CCP抗体：正常，ANA（滴度）+dsDNA+ENA：正常。

颈椎、腰椎正位+骨盆正位+双手位+双膝关节正侧位X线片：1、颈椎骨质增生。2、腰椎退行性改变。3、双侧骶髂关节面骨质模糊，关节间隙变窄，考虑双侧骶髂关节炎，请结合临床。4、双膝关节诸骨未见明显骨质病变。5、双手诸骨未见明显骨质病变。

骨密度示：重度骨质疏松，T-Score：-3.8。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

心脏彩超：1、主动脉瓣狭窄（轻度）。2、二、三尖瓣返流（轻度）。

肺部高分辨率螺旋CT平扫：1、双肺肺气肿伴多发肺大泡。2、考虑左肺及右肺中、下叶慢性炎症，请结合临床。3、主动脉钙化。4、扫及双侧腋窝多发肿大淋巴结，请结合临床。

全腹彩超：1、肝囊肿。2、前列腺增生伴钙化。3、胆、胆总管、胰、脾、脾静脉、双肾、双侧输尿管、膀胱、腹膜腔未见明显异常。

右手MRI：右腕关节诸骨、右侧尺桡骨下段见多发小片状长T1长T2信号影，右手指间关节周围软组织肿胀，指间关节面模糊，扫及右侧掌骨未见明显骨质吸收破坏，考虑类风湿性关节炎，请结合临床。

双侧骶髂关节CT平扫+重建：双侧骶髂关节面骨质模糊，关节间隙变窄，关节面骨质增生硬化，考虑双侧骶髂关节炎，请结合临床。

诊断意见

1、强直性脊柱炎（AS）：

患者反复腰背痛20余年，活动后缓解，休息后加重，平素颈椎、腰椎活动受限。查体：颈椎棘突及椎旁压痛，活动轻度受限；腰椎及椎旁压痛，腰椎活动轻度受限；右侧“4”字试验（+）。辅助检查：HLA-B27（+）。骨盆正位片：考虑双侧骶髂关节炎。双侧骶髂关节CT平扫+重建：考虑双侧骶髂关节炎。

此患者符合1984年纽约强直性脊柱炎分类诊断标准：1、临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限。2、放射学标准(1966年AS纽约标准)：双侧骶髂关节炎IV级：严重异常，完全性关节强直，故强直性脊柱炎诊断明确。BASFI评分2.5分，BASDAI评分3.8分。

2、 类风湿关节炎：

患者反复全身多关节肿痛1年半，尤以双肩关节、双肘关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节肿胀、压痛、活动受限。右手掌MRI：右腕关节诸骨、右侧尺桡骨下段见多发小片状长T1长T2信号影，右手指间关节周围软组织肿胀，指间关节面模糊，考虑类风湿性关节炎，请结合临床。

此患者符合2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的新的RA分类标准，即：患者>10个关节受累，其中2个小关节（5分），病程>6周（1分），CRP及血沉增高（1分），总得分7分，结合右手掌MRI回报，故考虑类风湿关节炎诊断，DAS评分7.26分。

3、重度骨质疏松、慢性乙型肝炎、轻度贫血、双肺肺气肿伴多发肺大泡、左肺及右肺中、下叶慢性炎症、主动脉钙化、双侧腋窝多发肿大淋巴结、肝囊肿、前列腺增生伴钙化：

根据辅助检查回报可诊断。

治疗原则

考虑患者多关节受累、多关节活动受限伴发热、乏力等全身症状，血沉、CRP等炎症指标高，患者目前无感染症状，肺部CT回报无新鲜感染病灶，DAS评分7.26分，故考虑强直性脊柱炎、类风湿关节炎病情高度活动。

予以小剂量泼尼松抗炎、抑制免疫，甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、沙利度胺抑制免疫，恩替卡韦抗乙肝病毒，阿法骨化醇、碳酸钙D3抗骨质疏松，保肝、抑酸保胃、纠正贫血等对症治疗。

经治疗后患者多关节肿痛、腰背痛、颈椎疼痛等症状明显缓解，无发热，复查血常规及血沉、CRP等炎症指标正常出院，目前在我科门诊规律诊治。

AS和RA合并症原因探讨

AS和RA是两种独立的疾病，RA合并AS的几率为1:50000~1:200000，其中大部分病例是年青时罹患AS，在AS病情静止若干年至数十年以后出现RA，此例报道亦属这种情况。

有文献报道50%的AS患者可以出现外周关节受累，主要以下肢大关节如膝关节为主，为非对称性，而双手近端指间关节、掌指关节、腕关节对称性骨侵蚀性改变少见，并且不引起永久性损害。

同时约有20%的RA患者可出现骶髂关节炎，并且其改变与AS的骶髂关节炎有明显不同，常为单侧、骨强直少。目前普遍认为，如果患者同时出现 HLA-B27（+），具有典型的AS影像学改变，且具有外周关节对称性破坏加之RF高滴度阳性，则可诊断为AS和RA的重叠。

此例患者虽然RF、抗CCP抗体均阴性，但多关节受累，右手掌MRI有典型滑膜炎改变，AS无法解释如此多关节肿痛受累伴发热、乏力等症状，同时患者符合2009年ACR/EULAR RA分类诊断标准，故考虑类风湿关节炎。

AS合并RA并非罕见，但由于两者关节受累的部位和症状有重叠或不典型，容易漏诊。一般认为AS合并RA患者大多病情炎症活动指标高，骨质破坏重，治疗应积极并联合用药。治疗上应选用对AS和RA均有效的柳氮磺吡啶，同时再选用2-3 种慢作用抗风湿药物，如甲氨蝶呤、羟氯喹、沙利度胺等。

参考文献：

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[3]李芹，寿涛，林俊等，同胞兄弟同患类风湿关节炎并强直性脊柱炎二例[J].中华风湿病学，2001，8[5]：270.