脊柱后凸畸形矫正手术的围手术期护理

强直性脊柱炎（AS）因治疗不当，后期常出现脊柱后凸畸形，即驼背畸形。这不仅影响患者的外观形象，还会因胸廓变形影响心、肺功能，弯曲严重者因胸廓、腹部压迫引起胃肠功能紊乱。AS后期发生驼背畸形的治疗主要依靠截骨矫正，通过手术能有效地改善患者的生活质量。2002年1月~2005年5月我院采用经后路多节段截骨长节段内固定治疗AS并后凸畸形患者11例，经精心治疗护理，获得了十分满意的效果。

一、临床资料

1、一般资料：

本组11例，男8例，女3例；年龄最大46 岁，最小25岁，平均34岁。最大后突Cobb角84°，最小66°，平均71°。全部病例胸腰椎弧形后突明显，长期不能平卧，站立时双眼不能目视前方，腹部有2~5条深1~2cm的腹壁皱褶。1例双髋关节功能受限，2例单髋关节功能受限，9例存在不同程度的颈椎各方面功能障碍，肺功能测定提示明显限制性通气不足8例。X线片示全部病例脊柱已完全钙化，解剖关系紊乱，脊柱前柱压缩，后柱拉长，呈典型的竹节样改变，但未见腹腔大动脉钙化征象，MRI示脊髓正常。

2、治疗及预后：

全部患者均行经后路多节段截骨针棒系统内固定术，术前做好心理护理、体位训练、肺功能训练，术后加强体位护理、病情观察、康复指导，结果术后脊柱后凸得到不同程度的矫正。最大矫正64°，最少矫正50°；站立身高最多增加30cm，最少增加22cm。无螺钉松动、钢板断裂等现象；无死亡、截瘫及不完全瘫。平均随访2年8个月，全部病例脊柱长期稳定性良好，矫正度未见明显丢失，外观畸形明显改善，能平卧，双目能平视前方，限制性肺通气不足均得到不同程度改善。胃纳增加，食欲好转，营养情况明显改善，生活质量大大提高。

二、术前护理

1、心理护理：

为了矫正脊柱变形，患者均乐于接受手术治疗，但因对手术不了解，担心效果不佳和害怕手术而产生紧张恐惧心理。对此，应主动热情地与他们交谈，做好生活护理，根据文化程度、接受能力，进行针对性地健康教育。如给其观看同种病例矫形后的照片，讲解手术过程，手术后注意事项及手术效果，使之充分了解脊柱矫形后能和正常人一样生活、工作，消除恐惧心理，进而主动配合。

2、术前常规准备：

由于胸廓畸形和胸腔脏器发育不良，术前应做好各种脏器功能测定，出凝血时间检查，脊柱正侧位片，完善CT、MRI检查，备血、备皮等。术前30min静脉点滴抗生素，应用镇静剂。

3、体位训练：

术前1周指导患者俯卧位，每天3~5次，每次10~20min，对严重后凸畸形的患者用多个软垫山峰状垫于胸腹部，且于髂嵴、膝部、肩部、胸部下方放置辅垫，使腹部悬空。因术中患者所取为折刀式俯卧位（见下图），极易造成患者身体局部血管受压迫，尤其是腹部，仅受轻度压迫远端静脉压即可迅速上升。有文献报道俯卧位摆放不当会造成手术失血增多等[1]。因此，术前对患者进行有效的俯卧位训练，可减少术中出血，提高手术的耐受性。

4、肺功能锻炼：

脊柱后凸患者多存在胸廓畸形，呼吸肌呼吸障碍致限制性通气不足，同时胸背部手术后常使肺功能降低12~18%。因此术前对患者进行肺功能训练，增加肺活量，以预防术后肺炎、肺不张等并发症发生[2]。本组病例肺功能锻炼方法：①深呼吸运动，患者端坐在床上，深吸气后屏气数秒钟后用力呼气（尽量延长呼气时间），每天3次，每次50下。②吹气球法，给患者准备多只普通气球，鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5~10秒，然后重复上述动作，每次10~15min，3次/d。③扩胸运动，每天3次，每次30下。 ④术前3d常规行雾化吸入，以湿化呼吸道，减少全麻术后呼吸道并发症的发生。⑤对抽烟患者，入院后即戒烟。

5、练习卧床排尿、排便：

为防止术后卧床不能排便及解除排便的痛苦，术前5d开始练习床上使用便器，每天要练习2~3次。

三、术后护理

1、体位护理：

搬运时保持脊柱于水平位，让患者平卧于硬板气垫床，腰段应酌情垫高约5cm的软垫，其主要目的是进一步进行脊柱塑形，减少脊柱内固定两端钉棒的向外拔拉力，以利更好地行钉棒骨的生物相融[3]。髋关节功能障碍者膝下垫软枕，床上横置宽70cm、长140cm的浴巾。术后6h协助患者翻身，左右侧护士各抓紧浴巾两边，向同一方向抬，用“滚动式”方法翻身。注意肩部与骨盆成一平面，严防扭曲脊柱。每3~4h翻身1次，翻身后在腰背部置三角枕，两膝间置软枕，保持舒适体位。

2、病情观察及处置：

因手术创面大，出血量多，患者极易发生血容量不足，予持续心电监护，密切观察血压、脉搏、心率、呼吸、氧饱和度的变化及切口渗血情况。术后可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状，故全麻清醒后应观察患者双下肢的感觉运动情况，水肿常发生于术后72h内，本组病例无脊髓损伤表现。观察记录引流液的性质和量，以判断有无术后出血、感染，或脑脊液漏，伤口持续负压引流48~72h拔除。

3、保持呼吸通畅：

因患者多有限制性通气不足，手术时气管插管造成咽喉疼痛、水肿或切口疼痛不敢咳嗽以致痰多而影响呼吸。术后应严密观察呼吸、血氧饱和度，常规吸氧，雾化吸入，指导深呼吸及有效咳嗽。

4、胃肠道的护理：

由于脊柱矫形使脊柱（尤其是胸腰段）的弯曲发生变化，脊柱前的软组织由原来的松弛状态变得紧张，使Treitz韧带上提，造成十二指肠受压梗阻[4]，患者可出现恶心、呕吐、腹胀等肠系膜上动脉压迫综合征表现。另因麻醉、手术创伤、牵拉等刺激而导致胃肠功能紊乱。术后可出现恶心、呕吐、腹胀、肛门排气、排便功能障碍。因此术后24~48h禁食，严密观察腹部体征变化，认真倾听患者主诉，待肛门排气后方可进食。由流质、半流质再过渡到普通饮食，食物要高营养、高纤维、易消化，注意少量多餐。指导正确的腹部及主要穴位（如合谷、足三里等）的按摩方法。

5、预防重要器官及双下肢深静脉栓塞和脂肪栓塞：

注意术后遵循翻身原则，同时行主动和被动的双下肢各大关节及肌肉的功能练习和按摩，应用抗凝药物[5]。

6、功能锻炼：

术后1周进行被动四肢功能练习，第2周开始进行主动四肢功能练习，每日3~4次，循序渐进，以患者感觉不疲劳为准。

四、讨论

由于此类手术涉及脊髓、神经、胸廓、腹腔、气管等，如一旦发生并发症又未及时处理，可能发生严重后果，甚至终身瘫痪、死亡。通过对患者术前全面的评估，充分的准备，术后严密的观察及有效的康复、护理，不仅提高了手术的成功率，降低了术后并发症的发生，还缩短了康复的过程，增强了患者战胜疾病的信心和恢复正常生活的勇气，提高了患者的生活质量。

参考文献：

[1] 李海如,宋烽,边树芳. 使用弓形俯卧位支架的护理措施[J]. 中华护理杂志,2001,(5):384-385.

[2] 杜克,王守志. 骨科护理学[M]. 北京:人民卫生出版社,1995:620-628.

[3] 廖可国,孙磊,宁志杰,等. 改良脊柱截骨治疗重度驼背畸形32例随访观察[J]. 中国矫形外科杂志,2006,(21):1611-1613,加页2.doi:10.3969/j.issn.1005-8478.2006.21.004.

[4] 任建安,黎介寿. 肠瘘治疗的现状及发展趋势[J]. 中国实用外科杂志,2002,(1):32-33.doi:10.3321/j.issn:1005-2208.2002.01.014.

[5] 田慧中,吕霞,田斌. 强直性脊柱炎颈胸段后凸畸形截骨矫正术[J]. 中国矫形外科杂志,2006,(7):522-523.doi:10.3969/j.issn.1005-8478.2006.07.013.