反应性关节炎的病因、临床症状与检查诊断

反应性关节炎（ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。随着人们对本病进行的一系列的临床及实验室研究证实，目前认为，反应性关节炎是一种继发于身体其他部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节表现外，反应性关节炎常伴一种或多种关节外表现。近年发现，包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，因此广义的反应性关节炎范围甚广，是临床上常见的关节炎之一；然而经典的反应性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系或胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而赖特（Reiter）综合征为经典反应性关节炎中的经典。该病多发生于18～40岁青年男性，国外发病率在0.06%～1%，国内尚无相关的流行病学数据报道。也可见儿童及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地域差异，可发生于世界各地。

反应性关节炎的病因

反应性关节炎的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数均高于正常人群。引起反应性关节炎的常见病原微生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原体及原虫等。这些微生物大多数为革兰染色阴性，具有粘附黏膜表面侵入宿主细胞的特性。研究发现，许多反应性关节炎患者的滑膜和滑膜白细胞内可检测到沙眼衣原体的DNA和RNA，及志贺杆菌的抗原成分。而衣原体热休克蛋白（HSP）、耶尔森菌热休克蛋白-60及其多肽片段均可诱导反应性关节炎患者T细胞增殖。这些发现提示，患者外周血中的T细胞可能受到上述细菌的抗原成分的诱导而导致发病。与此同时，近期大量研究证明乙型溶血性链球菌感染与反应性关节炎的发病也密切相关，乙型溶血性链球菌感染是反应性关节炎的另一个常见原因。Kocak等将乙型溶血性链球菌感染后关节炎/关节痛，但不符合修订的Jones风湿热诊断标准者诊断为链球菌感染后反应性关节炎（PSReA）。

反应性关节炎的发病还与HLA-B27有密切的相关性，肠道及泌尿生殖道感染引起的反应性关节炎多与易感基因HLA-B27有关，而链球菌、病毒、螺旋体导致的反应性关节炎一般无HLA-B27因素参与。

导致反应性关节炎最常见的感染

反应性关节炎是继发于身体其他部位感染的急性非感染性关节炎。这里说的感染可以是肠道感染、泌尿系感染、生殖器感染或者是呼吸道感染。其中最主要的感染途径有两种：

因为饮食不卫生，肠道的致病菌（如志贺痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森杆菌等）导致的感染性腹泻；

因为不洁性生活导致生殖系统的衣原体、淋球菌感染。

一般来说，临床上会伴有相应的肠道和生殖系统感染的症状（如腹泻），但有些患者也可能并没有感染的症状，仅有病原学的支持。

反应性关节炎的临床症状

反应性关节炎典型的症状是急性起病的关节肿痛，常常仅累及1~3个小关节，大多在感染后1周~4周时发生。最常受累的关节是下肢关节，如膝关节、脚踝或者足部的其他小关节。

反应性关节炎不仅仅只是关节炎症病变，也是一种全身性疾病，严重的情况下还会伴有明显的全身症状，如疲乏、全身不适、肌痛及低热，少数患者可有中度发热。

跟腱炎、足底筋膜炎等肌腱端炎也比较常见，也可以累及髌腱附着点和脊柱旁，一些症状较重的患者可以因为局部疼痛使活动受到限制导致肌肉废用性萎缩（由于长期不活动导致的肌肉萎缩）。

口腔溃疡是反应性关节炎皮肤黏膜的常见表现之一，主要为浅表性无痛性的小溃疡。

在淋球菌感染后的反应性关节炎患者中，还会有指甲粗糙、增厚，手掌及足底的皮肤溢脓性角化症等比较有特点的表现。

在耶尔森菌感染的小部分患者中可以出现结节红斑。

反应性关节炎的眼部损害也比较常见，也可以是本病的首发症状。主要表现为畏光、流泪、眼痛、视力下降。可以累及眼的多个部位，包括结膜炎、巩膜炎、角膜炎、虹膜炎及虹膜睫状体炎。一旦有眼部症状出现，一定要寻求专科诊治，以免出现永久性的眼损害。

反应性关节炎偶可引起心脏传导阻滞，主动脉瓣关闭不全，中枢神经系统受累及渗出性胸膜炎。个别患者可在病程中出现蛋白尿及镜下血尿，但一般无严重肾损害。

反应性关节炎的检查诊断

对于起病较急的不对称性下肢关节炎应首先考虑反应性关节炎的可能，如果前期有腹泻或者性传播疾病等情况，也能够排除其他关节炎，一般可确定诊断。

对于反应性关节炎来说，没有任何必要做关节镜下活检来确定感染的细菌种类。

化验检查对反应性关节炎的诊断并无特异性，主要用来判断病情的严重程度、估计预后和指导用药。我们关注的化验检查主要有以下几个指标：

指标一，血沉和C反应蛋白：一般在急性期可明显增高，在慢性期逐渐下降或正常；

指标二，尿培养、便培养和咽拭子培养有助于发现反应性关节炎的致病菌；

指标三，自身抗体和免疫球蛋白：反应性关节炎患者的类风湿因子、抗核抗体等自身抗体均阴性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高，可用于反应性关节炎的鉴别诊断；

指标四，HLA-B27阳性对反应性关节炎的诊断、病情判断及预后估计有一定参考意义，但HLA-B27测定阴性并不能排除反应性关节炎；

指标五，反应性关节炎的关节液检查中会有白细胞和淋巴细胞的增高，但病原菌培养为阴性（否则就是感染性关节炎了）。

临床上，除了关节炎及前驱感染的特点外，还需要关注是否有皮肤黏膜损害、指甲病变、眼炎及内脏损伤。