风湿免疫病致眼表病变的临床特点、发病机制及治疗方法

风湿免疫病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中多数为自身免疫性疾病[1]。风湿免疫病常引发眼表相关病变，包括干眼症、角膜边缘溃疡融解、坏死性巩膜炎等。为避免延误此类疾病的诊治，眼科医师应对其有充分的认识。本文旨在探讨风湿免疫病致眼表病变的临床特点、发病机制及治疗方法，为眼科临床诊治提供相应理论依据及经验总结。

一、常引发眼表病变的风湿免疫病类型

1983年美国风湿病协会（ACR）将风湿免疫病划分为10大类，包括100多个病种。常引发眼表病变的风湿免疫病主要包括以下几类：

1、类风湿性疾病：

包括类风湿性关节炎、青少年类风湿性关节炎、血清阴性多关节炎、反应性关节炎、痛风。

2、血管性疾病：

包括肉芽肿性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、多发性微血管炎、巨细胞动脉炎、结节性动脉炎、多发性大动脉炎、结节性红斑、多形性红斑、白塞病。

3、结缔组织病：

包括复发性多软骨炎、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、IgA肾病。

4、过敏性及肉芽肿性疾病：

一些过敏性及肉芽肿性疾病亦可引发眼表相关病变。

二、风湿免疫病常引发的眼表病变类型

风湿免疫病常引发的眼表病变临床并不少见，主要包括干眼症、角膜边缘溃疡融解、坏死性巩膜炎等[2-3]。其中，干眼症可由类风湿性关节炎引发；而角膜边缘溃疡融解、坏死性巩膜炎也可发生于类风湿性关节炎患者中，或发生于一系列结缔组织病如复发性多软骨炎、系统性红斑狼疮患者中，也可能是由肉芽肿性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、多发性微血管炎、结节性动脉炎引起的全身坏死性血管炎的首发表现。

此外，国外有文献[4]报告类风湿性关节炎患者如经历白内障手术，亦可发生手术切口部位组织融解坏死，导致伤口不能愈合或穿孔，值得注意。

三、风湿免疫病致眼表病变的临床特点

眼科医师在发现上述干眼症、角膜边缘溃疡融解、坏死性巩膜炎等眼表病变患者时，应首先考虑到患者全身情况，如有无伴发风湿免疫病，并进行相应实验室检查，多可做出正确诊断。

1、干眼症：

约70%以上的风湿免疫病患者发生干眼症，34%类风湿性关节炎患者合并严重的干眼症（继发性干燥综合征）。干眼症患者的泪液分泌明显减少，Schirmer泪液分泌I、II试验均显示泪液减少，泪膜破裂时间缩短，伴有明显的角膜上皮缺损。严重者角膜新生血管形成，角膜混浊而失明。

2、角膜边缘溃疡融解：

风湿免疫病随着病情进展，部分患者可发生角膜边缘无菌性溃疡或融解。病变可为单侧眼，44%病例为双侧眼。病变起初在角膜边缘，逐渐向中央进展，溃疡也可向角膜基质深部进展，可致基质融解、坏死，甚至穿孔。需要注意的是，风湿免疫病所致角膜溃疡临床上常易与Moorn角膜溃疡相混淆，因而须加以鉴别。Moorn角膜溃疡通常无全身性改变，如全身结缔组织病变，或关节变形、脊柱强直等症状。而风湿免疫病所致角膜溃疡则可结合全身检查，以及类风湿因子或抗核抗体阳性、血沉加快、免疫球蛋白IgM或IgG增高等实验室指标，以判断角膜溃疡患者是否伴发风湿免疫病。

3、坏死性巩膜炎：

坏死性巩膜炎可有一般巩膜炎的表现，巩膜炎可发生于巩膜的前部、赤道部及后部，表现为结膜局限性充血或混合充血、巩膜浸润、巩膜融解坏死，严重者可造成巩膜穿孔。

四、风湿免疫病致眼表病变的发病机制

1、干眼症：

干眼症的发生与全身结缔组织微血管炎有关，全身各腺体均可受损，严重者因而可继发干燥综合征。

2、角膜边缘溃疡融解：

角膜边缘溃疡融解的发生可能与下列因素有关：①角膜缘和角膜周边免疫复合物的沉积，通常伴有补体系统活化，造成角膜缘微血管炎，导致角膜缘缺血性改变；②角膜缘炎性细胞可分泌胶原酶，促进角膜融解；③国外Smith等[5]发现角膜边缘溃疡患者的角膜组织中的金属蛋白酶-2（MMP-2）过度表达，泪液中MMP-1高表达，因而推测角膜边缘溃疡与患者角膜组织中的特异MMP-1及其组织抑制剂TIP-1之间的失衡有关。

3、坏死性巩膜炎：

坏死性巩膜炎一般认为是由免疫复合物介导的血管炎造成巩膜慢性炎症，致血栓形成，血管壁纤维素性坏死的结果。

五、风湿免疫病致眼表病变的治疗方法

内科通常应用糖皮质激素及免疫抑制剂进行全身用药，同时眼科配合局部用药，必要时可以手术治疗。

1、全身用药：

患者全身应用糖皮质激素，可抑制中性粒细胞向炎症部位趋化，抑制中性粒细胞和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，也能使白细胞介素IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子及干扰素水平降低，抑制抗原抗体反应。

可用于治疗的免疫抑制剂包括：①环磷酰胺，能够抑制DNA合成，抑制各种细胞增殖，尤其对白细胞介素IL-2依赖的某些免疫细胞；②环胞霉素A，作用于CD4细胞早期活化，抑制白细胞介素IL-2和其它细胞因子分泌，阻止细胞免疫的致病作用，抑制细胞因子诱发B淋巴细胞活化；③其它药物尚有甲氨蝶呤、他克莫司、青霉胺等。

2、局部用药：

干眼症可给予人工泪液缓解症状，保护角膜溃疡面，具有人工角膜上皮作用。国外文献[6]报告，针对角膜缘的血管炎症应用肝素和阿司匹林治疗，但未收到明显效果。笔者对角膜溃疡面较浅的早期病例应用0.5%肝素、1%环胞霉素A或0.05%他克莫司点眼，能够延缓病变发展，甚至溃疡愈合。

3、手术治疗：

如患者角膜溃疡面较深，或近穿孔、已穿孔者，可行板层或全层角膜、巩膜移植术。术后仍需局部应用免疫抑制剂及肝素，以防止移植物融解。值得注意的是，术后植片再次融解的同时，植床及未发生病变部位亦可发生融解，因而术前应充分考虑到此并发症发生的可能。

六、小结

总之，风湿免疫病可引发的眼表病变临床并不少见，为避免延误此类疾病的诊治，眼科医师应对其有充分的认识。眼科医师在发现上述干眼症、角膜边缘溃疡融解、坏死性巩膜炎等眼表病变患者时，应首先考虑到患者全身情况，如有无伴发风湿免疫病，并进行相应实验室检查，多可做出正确诊断及适当处理。对于干眼症可给予人工泪液缓解症状；对于角膜溃疡面较浅的早期病例应用0.5%肝素、1%环孢霉素A或0.05%他克莫司点眼；而对于角膜溃疡面较深，或近穿孔、已穿孔者，可行板层或全层角膜、巩膜移植术。

本文作者为河北省黄石市第二医院眼科刘斌、廖俊林。

参考文献：

[1] 于孟军主编. 现代风湿病诊疗手册[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2000: 2-8.

[2] Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis[J]. Surv Ophthalmol, 1999, 43: 379-396.

[3] 邹留河, 董东生, 吕岚, 等. 类风湿性关节炎所致角膜边缘融解症[J]. 眼科, 1992: 38-40.

[4] Maffett MJ, Johns KJ, Parrish CM, et al. Sterile corneal ulceration after cataract extraction in patients with collagen vascular disease[J]. Cornea, 1990, 9: 279-285.

[5] Smith VA, Hoh HB, Easty DL. Role of ocular matrix metalloproteinases in peripheral ulcerative keratitis[J]. Br J Ophthalmol, 1999, 83: 1376-1383.

[6] Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Effects of systemic immunosuppression[J]. Ophthalmology, 1984, 91: 1253-1263.