虹膜炎的临床症状、诊断与治疗

虹膜炎是强直性脊柱炎（AS）最常见的并发症之一，在AS患者中并不少见。AS常伴发虹膜炎，是因为这两种疾病都与HLA-B27密切相关，由于虹膜的解剖位置属于前葡萄膜，因此又称为前葡萄膜炎。根据临床工作中的观察，约有15%~25%的AS患者被诊断为伴发虹膜炎。有研究表明：虹膜炎是AS病情严重的危险因素，即合并虹膜炎的AS患者较无眼炎AS患者的影像学进展（即脊柱的强直改变）更加严重。下文主要为各位强友讲述AS伴发虹膜炎的临床症状、诊断与治疗方法。

什么是虹膜炎

由于虹膜的解剖位置属于前葡萄膜，所以我们要先了解整个葡萄膜的结构。葡萄膜为眼球壁的中间层，含有丰富的血管与色素，曾有色素膜与血管膜之称。前葡萄膜包括虹膜（决定眼睛颜色的那一部分，俗称“黑眼球”）与睫状体，后葡萄膜即脉络膜，因此整个葡萄膜包括虹膜、睫状体及脉络膜，这三部分组织在解剖上紧密联接，病变时则互相影响。

葡萄膜疾病以炎症最多见，称葡萄膜炎，分为前葡萄膜炎（即虹膜炎或虹膜睫状体炎）及后葡萄膜炎（即脉络膜炎），而其中的虹膜部分发炎叫做虹膜炎，有时候虹膜后面的睫状体也会一起发炎（即虹膜睫状体炎）。虹膜发炎时，发炎区的微小白色细胞及眼内小血管漏出的过多蛋白质，飘浮在虹膜与角膜间的房水中。如果房水中飘浮的细胞太多，它们会攻击角膜的后面，也会在房水中沉淀。一只眼或双眼都可能受影响。

为什么会得虹膜炎

这里先介绍AS最容易被大家误解的一点：AS是一种慢性、系统性、全身炎症反应性疾病，病程中除了出现广为人知的脊柱和关节受累外，还会出现内脏受累，如眼、心脏、肺和肾脏等。

眼部为AS常见的关节外受累部位，而虹膜炎是眼部受累中最常见的，这可能和虹膜的组织结构特点有关——虹膜富含黑色素相关抗原，血流丰富且缓慢，这些特点使虹膜易受到自身免疫、感染等相关因素的影响。

虹膜炎的症状与诊断

在描述虹膜炎的症状之前，还是先说说葡萄膜炎。葡萄膜炎的症状主要取决于产生炎症的部位：前葡萄膜炎（即虹膜炎或虹膜睫状体炎）累及的位置靠近眼球表面，常出现眼睛疼痛，眼球表面出现血丝、畏光流泪等不适，常常导致视物模糊。而后葡萄膜炎（即脉络膜炎）由于位置较深，疼痛不适较轻，很少出现眼球表面充血的表现，而视物模糊的情况较多见。AS最常合并的是前葡萄膜炎（即虹膜炎或虹膜睫状体炎），即疼痛、畏光、流泪及视力减退是虹膜炎的主要症状。

虹膜睫状体的三叉神经未稍受到毒性刺激，睫状肌的收缩和肿胀组织的压迫产生的疼痛，可反射到眉弓及颊部，睫状体部有明显的压痛，夜间疼痛加剧，急性期常伴有角膜炎症反应而有羞明，流泪视力可突然下降，此因角膜内水肿，角膜后沉着物以及炎性渗出影响光线的进入，睫状体受炎症刺激发生反射痉挛而造成假性近视，晚期可合并黄斑水肿及视神经视网膜炎。

虹膜炎主要有以下几大诊断体征：

1.睫状充血：

有明显的睫状充血，严重病例还可形成混合性充血和结膜水肿。

2.角膜后沉着物：

房水肿炎性细胞及色素由于角膜后面和虹膜表面的温差，随着前房房水对流的离心力和重力影响粘着炎症后粗糙的角膜内皮上，即角膜后沉着物，沉着物多沉积在角膜中心偏下部呈三角形分布，尖端朝瞳孔区，大颗粒在下，小颗粒在上。根据炎症的性质，渗出物的轻重，时间的长短，大小形态，数量不同而表现各异，大的灰白色羊脂样KP是慢性炎症的特点；细小灰色尘埃状KP多见于急性或过敏性肉芽肿性疾患，个别正常人亦可见到白色KP，而无虹膜炎的表现，为生理性KP，故应结合临床其他体征进行鉴别确诊。

3.房水混浊：

由于炎症使房水中蛋白含量增加，房水变混，在裂隙灯下房水中呈淡恢色反射性反光带，名为Tyndall征，表示为活性炎症体征，重者可出现纤维素性及脓性渗出物，因重力关系沉积在前房下部显示一液平面即为前房积脓，如果血管破裂，红细胞外溢，即产生前房积血。

4.虹膜纹理不清：

虹膜炎时，虹膜血管扩张随之水肿浸润，色泽变暗，虹膜表面纹理不清，在肉芽肿性虹膜睫状体炎时，可望见虹膜结节，有深层和浅层两种，深层者位于瞳孔缘呈半透明小灰色团者称koeppew结节，多见于亚急性或慢性炎症早期，数目多少不一，可在数天内消失，浅层结节多在虹膜卷缩轮的附近，故为Busacca结节，此结节可很快消失，偶而可形成老化和新生血管，炎症反复发作时，虹膜发生萎缩，其表面形成机化膜和新生血管，是为虹膜修复状态。

5.瞳孔缩小：

在虹膜炎症早期，由于虹膜充血水肿，细胞浸润，以及渗出物毒素刺激瞳孔括约肌及开大肌同时收缩，而表现出瞳孔缩小，对光反应迟钝。

6.玻璃体混浊：

睫状体和玻璃体相邻，虹膜睫状全炎的细小尘埃及絮状渗出物可以侵入晶体后腔及玻璃体前部，使其混浊。

强直性脊柱炎伴发虹膜炎的特点

强直性脊柱炎患者出现虹膜炎时一般先累及单眼，单眼反复发作后常累及对侧。绝大多数患者双眼都有受累，但往往双眼交替发作，很少同时发作；

绝大多数患者具有复发史，80%患者复发的间隔时间为半年以上；

绝大多数虹膜炎发生于关节炎之后，但大多数患者出现虹膜炎时并不知道自己此时已患有强直性脊柱炎；

虹膜炎的发生和AS病情活动并没有相关性，关节症状加重不一定会伴有眼炎的发作；

虹膜炎一般持续时间为4~8周，多数患者视力预后良好，但反复发作治疗不及时可致视力障碍；

90%的患者HLA-B27为阳性；

男性患者发病多见。

虹膜炎的治疗

AS伴发的虹膜炎多为急性，且有一定的自限性，因此治疗的目的是促进炎症迅速消退，预防粘连，避免炎症引起的并发症。一般局部使用糖皮质激素和睫状肌麻痹剂散瞳治疗，通常在治疗后1个月内好转。

虹膜炎具体给药方式主要有口服药、滴眼剂或结膜下注射等。口服药开始时要给足量，以便迅速控制炎症，最后用最小量维持到炎症活动完全消退为主。

前葡萄膜炎（即虹膜炎或虹膜睫状体炎）局部滴用0.5%可的松或0.05%地塞米松，每日4～5次，或每小时点一次，恢复期减少。有时亦可球结膜下注射即可。

后葡萄膜炎（即脉络膜炎）或全葡萄膜炎患者，可用0.025%地塞米松于结膜下或眼球筋膜下注射，或结合全身给药，病重者氢化可的松或地塞米松静脉滴注每日一次，这样足量可以到达眼内组织。

此外，通过热敷或短波疗法，扩张血管，促进血液循环，可加强炎症吸收。