黄烽：应重视对银屑病关节炎（PsA）的临床认识与诊治

银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的关节炎或脊柱关节病（SpA）。早在1818年Alibert就描述了银屑病皮疹与关节症状伴随出现，1888年Bourdillon做了更详细的描述，但在此后100多年人们将PsA与类风湿性关节炎（RA）混为一谈。直到1964年，美国风湿病学会（ARA）根据PsA的临床特征以及绝大多数PsA患者的血清类风湿因子（RF）呈阴性等特点，将其作为一种独立的疾病从RA中区分出来，归类为血清阴性脊柱关节病[1]。

我国1984年对660万人的抽样调查结果显示，银屑病的患病率约为0.12%，年发病率为0.12‰。国外银屑病的患病率为0.04~0.1%，个别报道高达3%。但我国没有PsA的发病与患病率资料，而国外文献[1-3]报道银屑病患者的关节炎发生率约为6.8%。据估计，目前美国约有50~100万PsA患者，大约每4例银屑病患者中就有1例患有PsA，但也有15%的PsA患者没有银屑病表现[1,4]。

从以上数据看出，我国PsA患者应不少见，但检索中国生物医学期刊引文数据库（CMCC）可以发现，以RA作为主题词国内文献有4162篇，而PsA仅有80篇；以RA作为题名的文献有3136篇，而PsA仅有61篇，多数是文献综述与个案报道，关于PsA的临床特征与治疗方面的论文涉及的病例数均不多[5-7]，与推算的PsA患病情况相差甚远。目前也没有关于PsA的专著，这说明与RA、强直性脊柱炎（AS）、骨性关节炎（OA）等关节疾病相比，PsA尚未受到广泛重视，其诊断和治疗方面也存在很多尚未解决的问题。本文拟就目前我国对PsA的临床认识现状、诊断及治疗存在的问题与误区，以及目前国际社会的新认识等方面，谈几点看法以供同行参考。

一、PsA早期诊断的困难与误区

PsA以慢性关节炎和伴发的银屑病为特征，可见于30%的银屑病患者中。在临床实践中，PsA往往根据以下临床表现和RA及其他关节炎相鉴别，诸如中轴关节受累、肌腱端炎、远端指间关节受累、指/趾炎等。然而PsA的分类诊断存在许多方法学困难，例如临床表现谱宽泛、疾病本身存在自发的缓解与加重、患病率相对较低等[4-5]。PsA的流行病学研究难以开展的主要原因是目前没有国际广泛认可的、经过验证的疾病定义方法，并因此难以开展临床治疗干预试验研究。许多新近对PsA的患病率与发病率的调查，均以“关节炎伴银屑病”作为疾病的定义，且确认关节炎与银屑病病史的方法亦值得商榷。根据这些研究得到PsA的患病率为0.02~0.42%，差距如此大的原因可能是由于方法学差异或种族间的差异，也不排除疾病定义不明确的因素[4]。Ibrahim等[4]对有22500名居民的2个社区中的633例银屑病患者进行问卷调查研究，并对50%的患者进行临床评价、血液学与X线检查，对有银屑病的患者评价有无PsA或RA，最终有13.8%的患者被确认有PsA，说明PsA并不少见。

PsA是一种可累及身体许多部位的自身免疫性疾病，不同患者之间的临床表现差异非常大。患者可表现为皮肤病变、关节或肌腱损害、腰背疼痛、指/趾肿胀疼痛等症状，并且各部位病变的严重程度也会存在很大差异，这些都给PsA的临床诊治带来了很大挑战[8]。已发表的研究有的采用1991年欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）分类标准诊断PsA，其敏感性较低仅为0.55%，而1973年Moll和Wright标准的敏感性高达95%；有的仅以银屑病和关节炎作为诊断标准，而未排除RA偶然并发的银屑病。因此，临床上迫切需要一个能全面评价PsA各种临床症状的诊疗建议[9]。

二、PsA新诊断与分类标准的确立

目前国际上较推崇的PsA诊断标准是2006年发表的CASPAR分类标准[10]，如果患者有炎性骨骼肌肉症状且CASPAR评分≥3分即可诊断为PsA。其中目前有银屑病为2分，有银屑病史、银屑病家族史、指甲异常、指/趾炎、影像学检查所示关节旁新骨生成和RF阴性均为1分。这里所指的炎性骨骼肌肉症状是指关节、脊柱和（或）肌腱端疼痛伴红肿发热，有明显的晨僵和休息后僵直。

由于PsA和RA都是常见病，某些RA患者可以有偶然存在的银屑病，银屑病可以早于、同时或晚于关节炎发生，而在后一种情况，关节炎可能被误诊为其他炎性关节炎，而非PsA；其次，银屑病可能已经存在，但未被发现，或者被风湿病医生漏诊或误诊。银屑病往往见于身体天生的沟缝或其他隐蔽的部位，如乳房下方、脐周或在发际以内，银屑病还可以仅表现为指甲病变。在这些情况下，不要求必须存在银屑病皮损，但包括阳性家族史、关节与皮肤特征性表现的CASPAR诊断标准，在敏感性与特异性上均优于其他标准。CASPAR标准的缺点是其在确诊病例基础上制订的，因此对早期病例的应用上可能不够敏感。尽管CASPAR标准适用于症状持续1年以上的患者，但意大利最近的一项研究发现，对于新近由风湿病医生诊断的新发PsA，其敏感性仅为77%[9]。

由于PsA与银屑病关系密切，其诊治通常需要风湿病和皮肤病2个学科专家的共同努力。2009年由欧美国家成立了一个风湿病专家和皮肤病专家组成的工作组，即银屑病与PsA研究和评价工作组（GRAPPA），在回顾和评价了大量相关文献的基础上，GRAPPA的专家和部分PsA患者在一起进行了认真讨论，并初步拟订了19项建议。这些建议涉及了PsA的各种临床症状，包括外周关节炎、中轴疾病、肌腱端炎、皮肤和指甲病变、指/趾炎。该标准的敏感性为91%，特异性高达99%，并经过国际社会的验证与认可，是此后国际主要使用的标准[9]。

三、对PsA疾病综合处理的重要性

PsA是一种多器官、多组织受累的自身免疫性疾病，因此其治疗方案的确定应基于对患者全身各部位（包括皮肤和指甲）病变的全面评价。银屑病是一种难治性和复发性的皮肤病，发病与遗传、环境、感染和精神等有关，复发受多种因素的影响。身体各部位炎症对机体的不良影响可产生累加效应，导致患者生活质量和机体功能严重下降。应注意的是，风湿病医生往往忽视对银屑病皮损的治疗，而皮损可以导致患者严重的自卑感与心理障碍，甚至影响患者对关节炎治疗的依从性与疗效。

因此若要获得满意疗效，必须遵循综合治疗和个体化治疗的原则。由于患者多数不会因皮损而在皮肤科长期随访，更多的情况是因关节疼痛与功能受限而在风湿病医生处长期随访。因此理想的情况是，最好由皮肤科医生对银屑病皮损进行诊断，由风湿科医生诊断骨骼肌肉情况，两个不同专业的医生根据各自的判断提出治疗方案后，再由需要长期随访、评价的风湿科医生确定最终治疗选择。

除了病变部位的差异外，患者疾病严重程度的不同也对治疗方案的选择具有重要影响。因此，GRAPPA专家组推荐了对PsA各种主要临床症状的轻、中、重度分级标准。专家特别强调，有些患者可能同时存在多种临床症状，医生应根据其中最重的症状确定治疗方案。此外，还可以利用患者对疾病活动度的综合自评、健康评定问卷（HAQ），以及一些特异性的评价方法如皮肤病生活质量指数（DLQI）、银屑病关节炎生活质量评价（PsAQOL）等，来评价多种症状并存时对患者产生的协同影响[9]。

四、GRAPPA专家组对PsA治疗的建议

在过去十几年中，人们对PsA的各种临床表现及其免疫病理机制有了进一步的了解，治疗手段也得到了很大提高。特别是近年出现的肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂等生物制剂，可有效改善PsA的多种临床症状，许多患者的生活质量在治疗数周内即获得明显改善[11-14]。

在制订PsA的治疗推荐过程中，GRAPPA专家组遇到的最大困难是缺乏循证依据，特别是在评价甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP）等传统的改善病情抗风湿药（DMARDs）对PsA的疗效方面，相关的随机、双盲临床试验非常少，并且没有充分的证据显示这些药物能否延缓疾病的影像学进展，或者是否对中轴疾病、肌腱端炎、指/趾炎有效。而且近年的临床试验更关注新型生物制剂对PsA的疗效，较少关心传统DMARDs药物，亦没有TNF抑制剂与甲氨蝶呤之间的直接对比试验。目前仅有一个很老的随机、双盲临床试验评价了利用甲氨蝶呤治疗PsA的疗效，但未能证实甲氨蝶呤对PsA的关节症状有效[15]。现有的试验结果均未能证实甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特（LEF）等传统口服DMARDs药物对AS、PsA的中轴疾病有效[16]。

GRAPPA专家组推荐支持PsA一线治疗使用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特和环孢素A（CsA），其他治疗还包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、关节内激素注射和TNF抑制剂等，不支持采用全身激素治疗、金制剂、氯喹和羟氯喹治疗PsA。如果PsA患者出现外周关节病变及损伤加重、血沉（ESR）加快、原有的治疗失败、存在临床或影像学检查所示的结构损伤、关节功能丧失以及生活质量下降等，可提示其预后不良[17]。急性指/趾炎即因滑膜炎、肌腱滑膜炎、肌腱端炎伴软组织水肿引起的手指或脚趾肿胀，可见于16~48%的PsA患者，有研究认为也可作为评价PsA严重程度的指标[18]。对于这些有疾病预后不良指标或病情严重的患者，可以考虑尽早使用TNF抑制剂，以尽快控制病情进展，减少关节残疾的发生，提高患者的生活质量。

虽然一些III期临床试验显示依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗这3种TNF抑制剂均可有效治疗严重的银屑病和PsA，但目前已经有多项研究报道发现这3种药物治疗关节炎时反而可能会诱发银屑病，关于这方面的进一步研究值得我们关注[19]。我们期待着PsA基础研究和治疗领域更多的研究成果，特别是对传统DMARDs药物治疗PsA的疗效评价，以及传统DMARDs药物与TNF抑制剂等新型生物制剂的疗效比较，从而为合理选择PsA治疗方案提供更充分的循证依据。

本文作者为中国人民解放军总医院（301医院）风湿科黄烽。

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