北京中医医院：女性产后风湿症的病因、临床特点及鉴别诊断

在风湿科门诊经常遇到这样一类女性求医患者，以关节、肌肉疼痛及怕凉、怕风等为主诉，而查体无阳性体征，实验室检查指标无异常，难以明确诊断，应用非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗效果亦不理想，使医生感到困惑，结果通常是病人很痛苦，医生很无奈。总结近5年我院风湿科门诊女性患者中这类患者占到21.4%，均为产后发病，年龄集中于20~40岁，明显高于此年龄段其他风湿性疾病的女性患者。虽然目前该病尚无相关的西医病名，但这种疾病在我国确实存在；有人将其诊断为纤维肌痛症，但无有效的治疗方法；有些患者被误诊为其他风湿免疫性疾病，应用慢作用抗风湿药（DMARDs）治疗，不但无效还因药物不良反应出现更多的不适主诉。按照ICD10的国际疾病分类标准，可将其归为风湿病中的未特指的“关节风湿病”。考虑这种疾病有特定的患病人群，笔者认为将该病称为“产后风湿症”更能反映疾病的特点。

一、产后风湿症的定义

“产后”是指女性在产褥期或产后百日内[1]。“风湿症”是指与潮湿、寒冷、多风的外界环境变化有关，表现为肌肉和关节的疼痛，常发生于四肢关节及腰、髋、肩等部位，局部有沉重、酸痛或不适感，可有喜热怕冷，遇寒或阴雨天疼痛加重，还可伴有手足发凉、肢体麻木、易出汗等不适，查体常无关节肿胀、畸形及功能障碍等阳性体征，化验检查均为阴性的一组常见的症状[2]。“产后风湿症”即指女性产后100天内因潮湿、寒冷、多风等外界环境变化出现以四肢、躯干或头部疼痛、酸沉胀、麻木、怕风、怕凉等为主要表现的一种疾病。虽然秉承现代医学理论的风湿科医生对产后风湿症是否真实存在可能会表示怀疑，但每位风湿科医生在临床都遇到过此类患者应该是不争的事实。

产后风湿症不是一种新出现的疾病，古代中医文献对女性产后所出现的病症有大量记载，其中产后出现的症状有“身痛”、“关节痛”、“筋脉拘急”、“腰痛”、“身体疼痛，四肢不遂，头痛”等；作为病名，中医文献又有“产后身痛”、“产后关节痛”、“产后腰痛”、“产后中风”等。由于有些患者疼痛并不严重，而以怕风、怕凉为突出表现，所以这些病名不能完全反映该病的特点。现代中医风湿病学将该病称为“产后痹”，其中“产后”定义了发病的人群、发病的时间；“痹”者闭也，不通也，说明了该病的病机，所以“产后痹”病名符合疾病的特点，目前被中医风湿界广泛应用。而“产后风湿症”与中医所称“产后痹”实为同一种疾病，由于产后1个月内发病最多，老百姓称之为“月子病”。近年因人工流产或引产后发生上述症状的患者亦不少见，临床还可见到刮宫术、子宫肌瘤摘除术等妇科手术后出现上述症状的患者，按照产后风湿症的方法治疗往往取得理想的疗效，故亦可将人流、引产、妇科疾病术后出现产后风湿症临床特征的患者归于此病范畴。

二、产后风湿症的病因病机

临床上产后风湿症的发病，多有产后、妇科手术后起居不慎、洗涤过凉、衣被厚薄失宜、睡卧吹风、居住潮湿之地，或室内空调、冷气、电扇使用不当等诱因。患者个体的发病原因是否明确与其体质因素有关，素体强盛者多能明确地描述起病原因，少部分素体虚弱者则很难说清起病原因。由于该病的临床特征除躯体不适外，仍缺乏生物学功能的异常指标，应用现代医学理论尚不能解释该病的病理机制，相关研究尚属空白。而中医则对产后风湿症的病机有明确的认识：女性十月怀胎，需大量气血孕育胎儿；一朝分娩，失血耗气致产后气血亏虚，四肢关节、肌肉、筋骨失于濡养，风、寒、湿邪乘虚侵袭人体，导致阳气痹阻，气机不行，经络不通，血脉不畅；而不通则痛，不荣则麻，湿阻则酸沉胀，阳气失于温煦则怕风、怕凉，以致成病。

三、产后风湿症的临床特点

1、疼痛表现形式多种多样：

部分患者全身肌肉、关节串痛，痛位不定；部分患者疼痛固定于腰、背、肩，或一侧肢体，或数个关节；部分患者以四肢、头部或躯干某一部位沉重、酸胀、麻木为主，仅有轻度疼痛；部分患者疼痛、酸沉、麻木同存同重。上述疼痛症状可于受凉或劳累后加重，休息或得热后减轻。

2、以怕风、怕凉为主症状，仅有轻度疼痛或无痛：

部分患者穿衣异于常人，且与环境气温极不相符，对寒凉的敏感达到令人不可理解的程度；部分患者严重怕风，自觉外风刺骨难耐，甚至不能忍受常人感觉不到的极其微弱的风。

3、疼痛、怕风、怕凉同时存在：

部分患者疼痛、怕风、怕凉同时存在，且疼痛可发生于身体任何部位，如头部、面部、牙齿、腰、肩、四肢、一侧肢体或某关节、足跟、足底、表皮等。

4、伴随多种兼症：

部分患者除疼痛症状外，还伴随多种兼症，如自汗、盗汗、乏力、气短、心悸、失眠、腹胀、纳少、头晕、耳鸣、易感冒等。

5、常合并抑郁或焦虑：

现代年青人情感脆弱，心理承受能力差，对生活环境变化不能及时适应，一旦产后出现身体不适，精神过度紧张，容易引起心理障碍，使病情加重，甚至影响正常生活工作。通常表现为主诉颇多，全身多种不适，甚至自觉生活不能自理，生命受到威胁。

6、体格检查：

查体结果显示无关节肿胀、畸形及关节功能障碍等任何阳性体征。

7、理化检查：

理化检查结果一般无异常。

四、产后风湿症的诊断标准

目前临床上产后风湿症尚无现代医学的诊断标准，但该病限于特定的发病人群及发病时间，使得诊断并不困难。由于患者无阳性体征及实验室检查依据，亦没有一种对确诊有意义的诊断方法，所以临床应通过排除法来确诊。在除外脊柱关节病（SpA）、强直性脊柱炎（AS）、类风湿性关节炎（RA）、结缔组织病（CTD）等能引起主要症状的器质性病变后，产后风湿症可依据以下几点做出诊断：①发病于生产后100天内或流产、妇科手术后，有与潮湿、寒冷、多风的外界环境变化相关的诱因；②以关节或肌肉疼痛、沉重、酸胀、怕风、怕凉等为主诉；③体格检查无阳性体征；④实验室检查无异常；⑤应用NSAIDs药物镇痛效果不明显；⑥除外能引起主要症状的器质性病变。

五、产后风湿症的鉴别诊断

许多风湿免疫性疾病都有关节、肌肉疼痛，如上述SpA、AS、RA、CTD等疾病，这些疾病有特征性的体征及理化检查异常指标，因而与产后风湿症相鉴别并不困难。应特别注意的是，患者有产后风湿症的临床表现，但实验室检查仅有HLA-B27阳性或一次低滴度RF、ANA阳性，不能仅凭一次检查即诊断为SpA、AS、RA、CTD等，否则易造成误诊；对这类患者应注意复查，且慎用DMARDs药物；而已经使用DMARDs药物的患者，如果疗效不理想则应重新审视诊断，此时可采用诊断性停药，如停药后与用药时症状无明显差别，那么原有诊断就应该被怀疑。

产后风湿症与纤维肌痛症的鉴别诊断是最困难的。临床诊断纤维肌痛症的主要依据是1990年美国风湿病学会提出的诊断标准：①持续3个月以上的广泛分布的肌肉、骨骼疼痛症状；②18个压痛点中至少有11个疼痛，全身多处肌肉疼痛、发僵是该病的主要表现也常为首发症状，并常伴有疲乏无力、感觉异常及睡眠障碍等其他症状。纤维肌痛症患者中女性占70~90%，发病平均年龄20~40岁[3]。纤维肌痛症女性患者与产后风湿症非常相似，两病的临床特点及好发年龄、性别相同，理化检查结果相同，临床很难区分。从理论上讲，全身对称分布的18个压痛点是临床诊断纤维肌痛症唯一可靠的体征，也是与其他疼痛性疾病相鉴别的最有效的辅助方法[4]，有助于两病鉴别；但由于压痛点具体位置的精确性、操作者压力的大小，患者痛阈的高低，对疼痛耐受的不同，均使得临床很难操作，患者也很少有典型表现，因此依据压痛点鉴别不太现实。而产后风湿症多有明确的发病时间及诱因，除关节、肌肉疼痛外，怕风、怕凉也是该病主要症状之一。

正是由于上述两病鉴别困难，以及对产后风湿症认识的缺失，临床上将产后风湿症诊断为纤维肌痛症的情况屡见不鲜。由于现代医学对两病均无有效的药物治疗方法，而往往中医异病同治法却可以取得较好的疗效；所以虽然两病鉴别诊断比较困难，但从治疗方面来看两病的鉴别显得并不十分重要。但若从对两种疾病的进一步研究考虑，鉴别诊断仍需给予足够的重视，对产后风湿症的正确认识是鉴别这两种疾病的前提。

此外，产后风湿症还应与以下疾病相鉴别：①关节风湿症，通常与潮湿、寒冷、多风的外界环境变化有关，表现为肌肉和关节的疼痛，常发生于四肢关节及腰、髋、肩等部位，局部有沉重、酸痛或不适感，查体无关节肿胀、畸形及功能障碍等阳性体征，可有喜热怕冷，遇寒或阴雨天疼痛加重，还可伴有手足发凉、肢体麻木、易出汗等不适，化验检查均为阴性等一系列症状；该病与产后风湿症的临床表现相同，但关节风湿症可发生于任何年龄及性别，因此两病可以从发病时间及年龄、性别进行鉴别。②产后抑郁/焦虑症，通常于分娩后首次发病，并以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激惹、烦躁、甚至有自杀或杀婴倾向等一系列情绪低落、精神抑郁或焦虑为主要表现，之后可出现厌食、睡眠障碍、易疲倦、头昏、头痛、便秘、心悸、疼痛等躯体症状为特征的心理障碍；产后风湿症常合并抑郁或焦虑，表现为先有产后风湿症表现，而后出现情绪低落、思虑过多、焦虑不安、对躯体症状过度关注，进而担心疾病不能治愈、留下病根、终身残疾等情绪心理异常；两病可依据躯体症状与心理障碍的发生先后顺序进行鉴别。

六、产后风湿症的治疗原则

现代医学对产后风湿症尚无理想有效的治疗方法，NSAIDs药物、小剂量激素或物理治疗可使患者部分症状得到一定改善，但治疗效果维持短暂。该病合并有抑郁/焦虑较重的患者，联合抗抑郁/焦虑药物可有一定疗效，但患者依从性差。

此外，中医药治疗可取得很好疗效。产后风湿症以“扶正祛邪”为治则，扶正以温补肾脾、益气养血为主；祛邪则以散寒、祛风、除湿、通络为主。病程短者，扶正、祛邪并用；病程长者，扶正重于祛邪。具体选方用药须以辨证为基础，该病辨证要点包括：①辨清感受的风、寒、湿邪孰轻孰重；②辨清气、血、阴、阳孰虚为主；③辨清气滞、血瘀是否存在；④辨清正虚、邪实侧重哪方。总之，遵循辨证选用中成药治疗可取得一定疗效，再加以配合理疗、针灸、药浴等中医综合外治则可提高疗效，缩短疗程。

本文作者为首都医科大学附属北京中医学院王玉明。

参考文献：

[1] 王承德, 沈丕安, 胡荫奇. 实用中医风湿病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 483-484.

[2] 河北医学院. 临床医学问题答[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1980: 763.

[3] 刘嘉玲, 鲍春德. 风湿病疑难问题[M]. 上海: 科技出版社, 2004: 345-346.

[4] 蒋明, David Yu, 林孝义, 等. 中华风湿病学[M]. 北京: 华夏出版社, 2004: 1549.