强直性脊柱炎合并肺纤维化16例临床分析

强直性脊柱炎（AS）是一种累及脊柱及外周关节的慢性炎症，严重者可出现脊柱畸形和关节强直，还可累及全身多系统，出现葡萄膜炎、肺纤维化、肾损害等关节外表现。目前，国内只有AS合并肺纤维化伴肺结核的个案报道[1]，现总结我院诊治的AS合并肺纤维化病例，并结合文献分析AS合并肺纤维化的临床特点。

一、对象与方法

1、对象：

2002年10月~2013年2月，我院住院确诊为AS且临床资料完整者570例，其中16例（2.8%）合并肺纤维化。AS诊断符合1984年修订的纽约AS分类标准[2]，肺结核诊断符合肺结核诊断标准（WS288-2008）[3]。胸部高分辨率CT表现有弥漫网格影、索条影、结节影、网状影、磨玻璃影、蜂窝影中的一种即为肺纤维化。

2、统计学方法：

采用SPSS17.0软件，χ²检验。

二、结果

1、AS合并肺纤维化患者的一般特点：

16例AS合并肺纤维化患者中，男15例，女1例。AS发病年龄（26.3±9.2）岁，肺纤维化出现在AS平均病程12年后。均有下腰痛等中轴关节受累表现，8例并发外周关节炎，合并葡萄膜炎、肌腱端炎各3例。16例患者HLA-B27阳性，血沉（ESR）升高[53.3mm/1h（33~114mm/1h）]，C反应蛋白（CRP）升高[29.4mg/L（7.25~125mg/L）]。14例患者骶髂关节X线或CT显示：骶髂关节炎III或IV级以上破坏。

2、AS合并肺纤维化的肺部临床特点：

16例患者均有肺纤维化表现（图1、图2）。15例患者合并有感染，其中确诊、临床诊断或疑似肺结核者12例，细菌、真菌、病毒混合感染者3例，无感染者1例。11例患者有发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛、气促等临床表现，其中确诊、临床诊断或疑似肺结核者7例，非结核分枝杆菌感染者3例，无感染者1例。5例患者无症状，其中4例应用生物制剂前、1例常规体检时胸部高分辨率CT发现，均为确诊、临床诊断或疑似肺结核者。

3、AS合并肺纤维化的影像学特点：

16例患者胸部高分辨率CT主要表现如下。

①病变分布：

12例确诊、临床诊断或疑似肺结核者中，7例分布于上肺，2例全肺，3例中下肺；3例非结核分枝杆菌感染者全肺均有累及；1例无感染者主要分布于双上肺。

②病变性质：

16例患者均有胸膜肥厚、索条影改变，其中确诊、临床诊断或疑似肺结核者中索条影9例，结节影7例，斑片影7例，钙化影4例，支气管扩张3例，肺大泡2例，气胸、肺气肿各1例；非结核分枝杆菌感染者胸膜肥厚3例，磨玻璃影、气胸、斑片影各1例；无感染者则以网格影、小叶间隔增厚为突出表现，各1例。

4、AS合并肺纤维化的治疗转归及随访：

12例确诊、临床诊断或疑似肺结核者，经正规抗结核治疗3~6个月后，8例有效，4例无效且无明显进展；3例非结核分枝杆菌感染者，针对病原菌进行抗病毒、抗细菌、抗真菌联合呼吸机辅助呼吸等综合治疗后，2例好转，1例死亡；1例无感染者仅对症支持治疗症状改善。随访10年，11例临床症状及影像学改善，4例无明显改变，1例死亡。

三、讨论

1941年，Dunham等[4]首次报道，肺纤维化是AS关节外表现，AS肺表现可以出现肺尖纤维化、胸壁限制、自发性气胸，伴或不伴继发肺的双重感染，临床少见，容易忽视、漏诊及误诊。

本组570例AS患者中合并肺纤维化16例，占比2.8%，与我国台湾地区报道的2.1%相似[5]。16例患者中，8例有外周关节炎，明显高于Rudwaleit等[6]的报道（22.5%），这与髋关节受累的外周关节炎患者选用甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗有关，甲氨蝶呤可导致肺纤维化。AS合并肺纤维化的发病机制并不明确，有学者[7]认为是一种与关节表现平行的炎症过程；但Masi等[8]认为炎症不能完全解释其发病过程；Kanathur和Lee-Chiong[4]认为AS本身是上肺纤维化的一个常见原因。

本组16例患者中，11例有呼吸系统症状，5例无症状，仅在胸部高分辨率CT发现异常，提示无呼吸系统症状的AS合并肺纤维化者容易漏诊。由于本组患者均为住院患者，病情较重，存在选择偏倚，肺纤维化的实际发生率可能远高于统计资料。

本组16例患者中，15例合并感染，尤其是肺结核，提示肺结核在AS合并肺纤维化中常见，其他混合感染亦不少。无论肺结核抑或其他肺部感染，在疾病进展期、恢复期均可出现肺纤维化的影像学改变，故在诊断AS合并肺纤维化时应注意筛查感染。Ho等[9]认为，结核分枝杆菌是AS肺尖纤维化最常见的感染病原体，而结核分枝杆菌感染在肺部的影像学表现与AS合并肺纤维化存在相同模式，因而鉴别两者难度较大。另外Kanathur和Lee-Chiong[4]认为，曲霉菌是肺尖纤维化最常见的孤立病原体，本组患者除结核分枝杆菌感染外，尚有细菌、真菌、病毒的混合感染，但未发现曲霉菌感染。

文献报道，AS所致肺纤维化病变主要分布于上肺[10]，本组AS合并肺纤维化也主要分布于上肺（8例），双侧或单侧均可累及，与文献报道一致。16例胸部高分辨率CT表现均有且以肺尖索条影、胸膜肥厚为主要表现，可合并网格影、小叶间隔增厚、肺大泡、胸腔积液、实变影、结节影、斑片影、钙化影，甚至有肺空洞、胸腔积液、自发性气胸等，与文献[4,7]报道一致，且文献还报道随着AS病程的延长，肺尖纤维化、支气管扩张更有统计学意义[7]。Thai等[11]认为，AS亦可有肺空洞形成，本组有1例合并肺空洞。

本组16例患者除合并肺结核外，还合并细菌、真菌、病毒的混合感染，其病变部位主要累及全肺，胸部高分辨率CT主要表现为胸膜肥厚、磨玻璃影、斑片影、气胸等，病情较重且复杂，治疗上除针对病原菌外仍需呼吸机辅助呼吸的综合治疗，治疗效果欠佳，预后差。而肺结核或无感染者病变主要局限于上肺，虽亦有胸膜肥厚的表现，但无磨玻璃影改变，病情较轻，治疗效果较好。非结核分枝杆菌的混合感染与肺结核、无感染者的预后存在一定差异。

四、小结

综上所述，AS合并肺纤维化者更多见于伴有外周关节炎、骶髂关节破坏严重的AS男性患者，虽相对少见，但病情复杂，易合并感染，尤其结核分枝杆菌感染，临床上易与肺结核混淆，且易相互误诊[12]。故临床中应对AS合并肺纤维者完善痰涂片、痰培养、结核菌素试验（PPD皮试）及胸部高分辨率CT，甚至支气管肺泡灌洗、肺穿刺活组织病理学等检查寻找病原菌，及时治疗并评估疗效是诊断与鉴别诊断的关键[13]。

本文作者为北京协和医院风湿免疫科苏金梅。

参考文献：

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