黄烽：强直性脊柱炎患者的精神心理异常与躯体疼痛的关系

强直性脊柱（AS）是一种慢性炎性疾病，累及骶髂关节、中轴骨，有时也可累及外周关节、关节周围的附属组织以及内脏器官[1-2]。AS的患病率、致残率均较高，尤其多数在创造力最丰富的18~22岁发病，严重影响患者、家庭及社会生产力构成，易对患者的心理产生不良影响，严重者会出现焦虑、抑郁，甚至自杀行为。

被确诊AS对多数患者来说是一种心理应激。虽然适度的心理应激对于个体的成长、发展有利，而且对人体健康和功能都有积极的促进作用；但心理应激超过个体的承受能力，则可使个体出现情绪反应。多数情况下这种不良情绪反应会逐渐减轻或消失；但部分患者的负性情绪可持续存在，将对其躯体、心理和社会功能带来显著负面影响，并且会彻底破坏患者的日常生活，使生活质量显著下降。

个体的躯体、精神和社会状态密切相关，躯体状况不良可以影响精神健康；反之心理症状如焦虑、抑郁，也可以导致躯体状况恶化[3]。但目前AS患者的心理症状在就诊过程中却最易被忽视，那么AS患者的心理症状与躯体状况的关系如何？心理症状的诊治存在哪些困难与误区？如何克服这些困难？笔者现从AS患者心理症状的表现及其现状分析出发，并予以综述式阐述，希望引起广大临床风湿科医师的重视。

一、AS患者常见的心理异常

AS患者的心理症状主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疲劳，具体来说：

1、焦虑：

短期的焦虑反应可以增强AS患者对下一步情况的预期，并做好充分的准备，同时促使患者寻求帮助以及采用积极的应对策略；但是持续性、病理性的焦虑反应会发展为焦虑症，破坏患者的社交及工作能力。大多数AS患者不懂得慢性病的概念，而是以每一天的变化来判断其病情的好转或恶化。当治疗效果暂时不明显时，患者极易产生焦虑情绪，对医生产生不信任感，反而可能加重AS症状，降低患者应对疾病和疼痛的能力。AS患者的焦虑具体表现为紧张、害怕、不安、痛苦等主观体验，有时则会易激惹、无故发怒，或存在坐立不安、心神不定等精神运动性不安，亦或出现骨骼肌紧张、颤抖、两手湿冷、心悸、胸闷气短、心前区不适或疼痛、呼吸频率加快等症状。

2、抑郁：

抑郁是最常见的、也是最易被忽视的心理症状。隐匿性抑郁在AS患者中比较多见，这类患者的情绪低下和忧郁症状并不明显，而突出表现为各种躯体不适症状，比如躯体疼痛、心悸、胸闷、中上腹不适、气短、出汗、消瘦、失眠等。AS患者多为青壮年，由于疾病的原因耽误了学习和工作，关节疼痛、僵直及畸形限制了患者的躯体活动，慢性疲乏又可进一步引起躯体功能障碍，甚至生活需要他人帮助。上述症状可使AS患者感受到自主性、自尊心强烈受损，进而对康复失去信心，易出现抑郁情绪，比如表现出情绪低落、自我评价过低、感觉前途一片黑暗，或丧失对生活和工作的热忱与乐趣、闭门独居，或思维迟缓、记忆力减退，亦或产生强烈的无用感、无价值感、无助感甚至自杀倾向。

3、恐惧：

恐惧是面临现实中、想象中的危险，或即将受到伤害时所产生的害怕体验。AS患者的恐惧通常伴有回避倾向，对疼痛的恐惧导致患者逃避与疼痛发生或加剧相关的活动（体力、社交和职业），即使其躯体可能已经康复。在急性发作期这种反应是适应性的，休息可促进恢复；但在康复期继续保持逃避态度，则会导致患者能力丧失和焦虑，主要表现为失去理智、不知所措，或四处求医、丧失信心，或不承认事实、过度担心，亦或产生疑惑心理导致不断求证。

4、疲劳：

疲劳包括3种模式，即神经肌肉患者的肌无力、躯体疾病所致的疲乏、精神性的疲劳。AS患者的精神疲劳属于心理症状，其特征是反应迟钝，处理日常工作的能力及劳动能力降低，或睡眠后通常不能恢复体力。患者常诉早晨最疲倦，体验到“我不想做任何事”，当提供活动的机会时，患者会说“我不喜欢参加”。大多数研究显示抑郁是疲劳最强的预测因素，但研究同时也一致表明抑郁独立于疲劳，与患者的疾病活动性或实验室炎性指标不相关[4-5]。

二、AS患者心理异常的现状分析

1、焦虑与抑郁：

焦虑在普通人群中发病率为7~18%，在慢性疼痛患者中高达20~40%。据国外文献报道，75%的AS患者有精神障碍的表现，其中有抑郁表现者占43%[6]。慢性下腰痛患者的重症抑郁患病率大约是普通人群的3~4倍[7]，并且在确诊后的2~4年逐渐出现抑郁症状的风险很高[8]。2010年11月~2011年3月我院研究组对风湿科门诊就诊的AS患者进行心理评估和一般情况调查，结果显示在所有接受调查的318例患者中，焦虑的检出率为42.7%，抑郁的检出率为41.4%，焦虑和抑郁共病的检出率为30.3%，并且女性、年龄>27岁、病程超过6年的AS患者焦虑和抑郁的检出率更高。

2、恐惧：

一些前瞻性研究显示，恐惧情绪可导致下腰痛患者的症状持续存在[9-10]。Sieben等[11]进行的一项关于急性下腰痛的前瞻性系列研究显示，25%的患者在发病前2周恐惧水平非常高，1年后这些患者出现更多残疾症状，因此应该在疾病早期识别出恐惧一回避信念。Grotle等[12]在挪威奥斯陆进行了一项关于50例慢性下腰痛患者的恐惧情绪调查，采用恐惧一回避信念问卷（FABQ）分别在患者就诊的第3、6、9、12个月时评估，结果发现慢性下腰痛患者的工作恐惧得分、躯体活动恐惧得分高于急性患者，并且急性患者的工作恐惧得分是1年后疼痛和残疾的有效预测因子，而慢性患者的躯体活动恐惧得分是残疾的有效预测因子。

3、疲劳：

疲劳是亚健康人群最常见的表现，可不同程度地影响人们的生活质量。随着医学模式的转变及对生活质量的逐步重视，对疲劳的研究也越来越受到研究者的关注。疼痛和僵直是AS患者的主要症状，而疲劳最近才开始被认为是一个会对患者产生极大影响的重要症状。30~70%的风湿性疾病患者报告有疲劳症状，50%存在疲劳的患者认为他们的医生对这一症状未予以充分关注[13]，因而只能独自与疲劳斗争，很少能够成功控制疲劳感。

三、AS患者心理异常的研究方法

对于AS患者心理症状的研究最初主要集中于焦虑与抑郁情绪，普遍采用心理评估的方法对AS患者进行问卷调查。使用较多的问卷包括焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、Beck抑郁问卷（BDI）、医院焦虑抑郁量表（HAD）、症状自评量表（SCL-90）等。上述量表侧重于对焦虑与抑郁进行横断面研究，分析其在AS患者中的分布、临床症状的严重程度，以及与炎症指标、Bath-AS疾病活动指数（BASDAI）、功能指数（BASFI）、测量指数（BASMI）的相关性。

近年来研究者逐渐开始重视AS患者的疲劳与睡眠障碍，因为这些症状与其生活质量、工作能力的联系更为密切。研究方法也基本采用问卷调查的方式进行，通常使用疲劳量表（FS-14）、疲劳评定量表（FAI）、情绪状态测试的疲劳量表（fPOMS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）等。各式各样的生活质量量表不下数百种，其中针对AS患者应用较多的问卷有健康调查简表（SF-36）、AS生活质量问卷（AS-QOL）、WHO生活质量测定量表（WHO-QOL）等。临床上生活质量评价的应用，使健康测量发生了从物质到精神、从客观到主观的转变，充分反映了健康与生理、心理和社会之间的密切关系。

之前的研究使我们对AS患者的心理症状有了一个大致的了解，但这些仅仅是冰山一角，心理症状的产生机制、影响因素、干预方法均有待探索。目前已经有学者开始关注这些领域，笔者曾进行一项关于AS患者焦虑、抑郁症状产生的心理中介因素的研究，结果显示伴有焦虑、抑郁的AS患者与不伴焦虑、抑郁的AS患者相比，其应对方式、心理控制源等方面均有显著差异。

四、AS躯体症状与心理异常的密切关系

AS与焦虑、抑郁之间的密切关系已经很明确，但是具体的解释尚有争议。焦虑、抑郁会明显地影响AS疾病的发展、转归，AS引起的慢性疼痛和抑郁通过反复的恶性循环相互影响，使得疾病的症状和不良情绪长期共存。AS患者长期处于焦虑、抑郁的消极状态下，机体淋巴细胞增殖减少，自然杀伤细胞活性降低，血液循环中白细胞和抗体的数量改变，导致免疫功能减退，易出现感染而加重AS症状。研究显示抑郁与风湿科患者的症状严重程度相关[14]；促炎反应细胞因子尤其是白细胞介素-1（IL-1）、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）可导致抑郁[15]，这些研究结果引发了大量关于风湿类疾病中细胞因子所起作用的讨论。

恐惧—回避信念在慢性疼痛患者因病致残中起着相当重要的作用。恐惧—回避理论认为由恐惧—回避行为引起恶性循环，患者认为疼痛正在破坏患病部位，因而当疼痛持续时会避免过多运动，结果导致患者将肌肉紧张时引起的肌肉牵拉感当作疼痛。随着时间的推移，这种机制通过疼痛的神经传导通路投射到大脑的相应区域，通过中枢致敏作用可使引起痛觉的外周刺激需要量逐渐减少[16]；周围神经感觉区也比之前增加，以感知更大范围的疼痛。上述机制的结果就是局部的病理过程被弱化，而痛觉和痛觉感知区域被强化；继发于这种变化，在做简单任务时恐惧—回避行为通过疼痛环路产生明显的疼痛，最终导致症状自我强化。这就形成一种理论假设，患者在没有局部病理过程的部位感觉到疼痛，而在这个区域形成中枢疼痛环路[17]。

五、AS患者心理异常的诊治误区

风湿科医师在面对AS患者时，往往较多关注其躯体状况，而忽视心理症状的存在。当然这一现象并非仅存在于风湿病专科，2004年复旦大学公共卫生学院完成的《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》表明，在北京、成都、广州、上海4个城市的12家三级综合医院，抑郁症患者的正确诊断率为5.4~15.8%，焦虑症患者的正确诊断率仅为0~5.7%；抗抑郁治疗率为3.6~15.8%，抗焦虑治疗率仅为0~5.7%。造成上述情况的原因大致有以下几方面：

1、精神障碍躯体化：

人们普遍认为心理障碍的表现仅限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、多思多虑等，认识不到其会引起躯体不适症状，并且人们更愿意体谅和接受躯体疾病而非心理障碍。由于焦虑、抑郁情绪常伴有明显的躯体症状，患者常将自己的不适归因于躯体的器质性病变，因此也很少会提供情绪方面的主诉，其求诊最常见的3个症状通常是疲劳、疼痛、胃肠道与心血管症状。假如不从生物—心理—社会医学模式去思考，就会使疾病的诊断扑朔迷离、难以把握。

2、精神障碍与躯体障碍共病：

患者可同时具有躯体疾病和不同程度的精神障碍，两者交互存在、互相影响，以共病形式存在。躯体疾病带来的不适症状使患者情绪障碍加重，而严重的焦虑、抑郁情绪也会使得躯体疾病加重，最终导致疾病呈现慢性化、长期化、复杂化，给临床诊断与治疗带来极大困难。

3、识别精神症状的手段有限：

精神和生物医学分属不同的医疗范畴，诊治方法差异较大。医师和患者都更愿意用躯体疾病解释症状，且习惯于靠实验室检查方法诊断疾病；而精神症状目前尚缺乏确凿的实验室检查方法。对于风湿科医师来说最简便的方法，还是使用心理评估量表对患者进行初步诊断。以抑郁量表为例，临床医师熟练掌握之后，评估一个患者大约需要5分钟的时间。

六、AS患者心理异常的诊治方法

1、重视问诊：

提高对AS患者心理异常的诊治水平，首先需要从重视其心理症状开始，而问诊是第一步。在临床工作中有一个值得注意的现象，伴有抑郁症状的患者虽然主诉为躯体症状，但当直接询问其精神症状时，有近90%的患者予以承认[18]。这提示临床对患者心理问题的关注，可以提高其心理问题的报告率。

2、重视联络会诊：

在综合医院逐步发展形成完善的会诊—联络精神医学（CLP）工作模式，以提高对患者精神症状的识别能力，并推动躯体、心理多维诊断与治疗，最终提高患者整体健康水平。

3、采用综合治疗方案：

对明确伴有心理症状的AS患者，应当采用兼顾躯体和心理的综合治疗方案。由于多数风湿科医师对精神类药物不熟悉，或担心此类药物的不良反应，以致未给予患者足量、足疗程的精神药物治疗。国外同样存在此类问题，Schulberg等[19]调查发现，即使临床医师被调查者告知对抑郁症患者进行治疗，仍有1/4的患者未被治疗；并且在给予治疗的患者中，使用抗抑郁剂治疗的只占60%，其中又只有43%给予足量、足疗程的抗抑郁剂治疗。相关临床研究显示，风湿科门诊筛查出伴随抑郁症状的AS患者，并给予足量、足疗程的新型抗抑郁剂干预，患者的抑郁/焦虑评分、睡眠指数、Bath-AS疾病活动指数（BASDAI）、功能指数（BASFI）均有显著下降，生活质量评分显著升高[7]。

七、结语

总之，AS患者的心理异常应当引起风湿科医师的重视，真正树立起生物—心理—社会医学模式理念，不能绝对地将躯体疾病和精神疾病分开。临床上不仅要提高对心理症状的认识，同时应逐步建立一整套规范化诊断流程，并熟练掌握使用心理学量表快速筛查精神疾病的方法和必要的指导方法。

本文作者为中国人民解放军总医院（301医院）风湿科黄烽、李晏。

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