生物制剂治疗幼年强直性脊柱炎的疗效观察及其护理措施

幼年强直性脊柱炎（JAS）系指16岁以前发病，与人类白细胞抗原（HLA-B27）相关，累及中轴关节和外周关节的慢性炎性关节疾病。JAS经常伴随有肌腱端炎，且血清类风湿因子和抗核抗体阴性，放射学显示双侧骶髂关节炎，有一定的遗传学背景。国内外统计显示，8.6~11.0%的成人强直性脊柱炎在幼年起病。JAS多见于年长儿童，欧美国家报道JAS发病年龄在3~5岁，发病高峰在8~14岁[1]。

目前，国内外已将生物制剂用于治疗活动性或对其他药物治疗无效的成人强直性脊柱炎。与传统的抗风湿药物和皮质类固醇类药物相比，生物制剂最大的优点在于其能够选择性地抑制自身反应性淋巴细胞，且疗效迅速，对机体正常的免疫功能没有明显的损害，不良反应明显降低，具有显著地改善疗效和控制病情稳定的作用[2]。2011年1月~2012年12月我院应用生物制剂治疗JAS患儿14例，在联合抗风湿药物治疗基础上，分别应用英夫利昔单抗静脉输注10 例，阿达木单抗、依那西普皮下注射各2例。通过积极的治疗和护理干预，无一例不良反应发生，治疗效果显著，患儿均好转出院，现报道如下。

一、临床资料

1、患者基本信息：

2011年1月~2012年12月我院应用生物制剂治疗JAS患儿14例，其中男12例，女2例；发病年龄8~16岁，平均年龄12岁。

2、临床症状表现：

14例患儿中发热5例，均有单侧或双侧膝关节肿痛及髋关节疼痛；骶髂关节疼痛7例；踝关节肿痛7例；腰部疼痛及活动受限4例；脊柱僵直及活动受限2例；腕关节疼痛1例；肩关节疼痛1例。

3、实验室检查：

14例患儿HLA-B27均为阳性，明确有家族病史者9例。

二、药物治疗

1、治疗方法：

在联合抗风湿药物治疗基础上应用生物制剂，目前儿科临床使用的英夫利昔单抗、阿达木单抗和依那西普这三种药物均是抑制肿瘤坏死因子（TNF-α）的生物制剂，此类药物不能口服，只能静脉注射或皮下注射，具体用法用量为：

①10例患儿使用英夫利昔单抗，首次给予5mg/kg静脉输注1次，在首次给药后的第2周、第6周各给予相同剂量1次，以后每隔8周各给予相同剂量3次。

②2例患儿使用阿达木单抗，40mg皮下注射，每2周给予相同剂量1次，治疗6~12周无效可停药。

③2例患儿使用依那西普，0.4mg/kg皮下注射，最大剂量每次不超过25mg，每周给予相同剂量1次。

2、治疗结果：

14例患儿经过治疗后中轴关节及外周关节疼痛明显减轻或消失，关节活动度显著改善，治疗顺利，未出现药物不良反应及感染等并发症，均好转出院。

三、护理措施

1、用药护理：

①用药前评估与告知：

对接受TNF-α抑制剂治疗的患儿，在治疗前须进行全面评估，必须严格筛查各种活动性或潜在的感染灶，须做结核菌素试验（PPD 试验）、乙肝两对半、全胸片、血常规、血生化等相关检查，排除结核、乙肝、心衰、恶性肿瘤等禁忌症。使用此类药物主要的不良反应为注射部位反应及感染，应了解有无发热、咳嗽等感染症状，询问患儿及家长有无过敏史，严格掌握药物禁忌症。使用生物制剂期间，应告知患儿家长不可接种活疫苗，且同类产品有增加肿瘤、结核以及感染的发病风险。向患儿及家长详细介绍其药理作用及具有明显疗效的优点，同时告知患儿及家长在药物使用过程中可能会出现不良反应、感染、肿瘤、自身免疫性疾病、充血性心力衰竭，取得同意并签署知情同意书。

②用药方法及要求：

英夫利昔单抗：本品100mg/瓶，将药品用10ml无菌注射用水溶解，加入0.9%氯化钠250ml中，给予静脉输注。输注装置上应配有内置的、无菌、无热源、低蛋白结合率的滤膜（孔径≤1.2μm）。操作时严格掌握无菌操作规程，选择粗大血管，更换不同血管部位。严格控制输液速度，输注时间不得小于2小时，并使用输液泵维持静脉滴注速度：10ml/小时×15分钟+20ml/小时×15分钟+40ml/小时×15分钟+80ml/小时×15分钟+150ml/小时×30分钟+250ml/小时×30分钟。

阿达木单抗：本品40mg/支，无需配制药液，直接使用预充式针剂，给予皮下注射。

依那西普：本品25mg/支，使用时将1ml无菌注射用水缓慢注入药瓶中，给予皮下注射。

③用药观察：

由于生物制剂在国内儿科临床应用时间不长，一些需要长时间观察才能发现的不良反应现在还不为人知，因此在使用生物制剂期间的用药观察非常重要，要定期检查患儿的健康状态。本组患儿在用药期间给予密切监测血压、呼吸、心率等生命体征，同时监测血象，用药后观察有无药物不良反应发生。英夫利昔单抗由于是静脉给药，引发注射部位不良反应较少见，有研究显示3~6%的患儿可出现输液反应，还可出现头痛、发热、血压升高、感染、心力衰竭加重、脱髓鞘病变及过敏反应[3]，在药液输注过程中应勤巡视，严格控制静脉输液速度，如发生不良反应，立即采取治疗措施，发生严重反应则停止使用。给予皮下注射的阿达木单抗或依那西普主要是注射部位发生不良反应[4]，应密切观察注射部位有无出现疼痛、红斑和局部皮疹，并告知患儿及家长注射当天避免洗浴，用药后如有皮肤瘙痒或皮疹不可搔抓，以免皮肤破溃导致感染，可用手在皮肤局部周边进行按摩或进行冷敷。

2、环境护理：

JAS患儿对居住及接触的环境要求严格，将住院患儿尽量安排在朝阳的房间，并保持室内空气新鲜、干燥，注意保暖，避免寒冷、潮湿。

3、饮食护理：

JAS是一种慢性炎性疾病，患儿机体长期处于消耗状态，宜进食营养丰富的高蛋白、高维生素、富含钙的食物，饮食应多样化，均衡营养，以提高自身抵抗力。同时应注意饮食卫生，忌烟酒、生冷酸辣等刺激性食物。

4、心理护理：

良好的心理护理在整个疾病恢复过程中起着非常重要的作用，针对患儿首先出现的外周关节及中轴关节疼痛且活动受限的护理问题，在生活起居方面给予细心、体贴照顾，行走不便的患儿要主动关心帮助他们。在心理方面给予患儿充分的理解、同情与关怀，通过与他们交流沟通，给予精神上的安慰与支持。鼓励患儿积极配合治疗，告知本病通过长期药物治疗和护理是能够得到有效控制，使患儿消除不良情绪，树立战胜疾病的信心。

5、健康教育：

对患儿及家长进行健康教育是治疗JAS的重要措施，针对患儿及家长的各种疑问，做细致耐心的解释，包括对诊断的解释、疾病的过程、长期治疗的必要性、药物的不良反应、物理治疗、随诊的重要性及运动训练对疾病改善的益处。急性期让患儿卧床休息，可以减轻疼痛。指导患儿建立合理的生活方式，采取正确的姿势，包括行走、坐姿、睡姿以保持脊柱的正常活动度。嘱患儿行走时保持直立状态，在保持正常的臂部轮换摆动和低位脊柱及骨盆的旋转运动时尽可能保持脊柱垂直。避免使背部肌肉紧张的活动，如屈伸或弯腰。避免能导致脊柱弯曲姿势的体位，如长时间懒散地坐在椅子上或是斜靠在桌子旁。嘱患儿睡没有枕头的硬卧垫或薄枕头以维持颈部的伸展，预防发展成脊柱畸形[5]。为了维持髋部的伸展，建议每天俯卧15分钟。

6、运动训练指导：

JAS早期表现为下背部疼痛、腰痛和关节痛，其主要的护理问题是疼痛，个别患儿因疼痛而卧床不起，不愿活动，这样只能使病情进展加快。因此，我们在药物治疗的基础上辅以运动为主的护理干预措施。1993年德国Drescher等[6]提出了强直性脊柱炎的运动疗法，以减轻患儿疼痛。我们针对患儿的症状特征，帮助患儿制定适合自己的运动计划，包括不同肌群的牵张训练，如脊柱伸展，每天至少做2次以维持好的姿势和脊柱活动，以及深呼吸，每天至少做2次以维持良好的胸部扩张。

7、出院指导：

向患儿详细说明坚持长期药物治疗的必要性，出院后定期复查，定期检查红细胞沉降率、C反应蛋白、肝功能，必要时查X线片、CT片。并利用电话随访的方式了解患儿用药的情况和病情变化并给予相应指导，告知患儿预防感染的重要性，在治疗期间避免到公共场所，注意保暖，避免着凉。保持适量运动及适度的功能锻炼，均衡饮食，增加钙的摄入，提高自身抵抗力[7]。

四、讨论

JAS是一种慢性炎性关节疾病，无论使用何种药物带来的疗效均非永久性，一旦停药病情将会反复，因此需严格按照医生要求，坚持长期药物治疗。我院应用生物制剂治疗的14例JAS患儿，在治疗期间针对生物制剂的特殊性，积极采取护理干预措施，使用前严格掌握药物的适应证及禁忌症，认真做好用药前的评估与告知，用药中规范操作及用药后的密切观察及护理。针对年长患儿的焦虑与悲观情绪做好心理疏导，使他们积极配合治疗。早期疼痛明显的患儿，多给予关心与照顾，帮他们解决因行走不便所带来的困难。根据病情指导恢复期的患儿进行适度的功能性训练，有助于患儿关节功能的恢复和骨骼的正常生长发育。通过对应用生物制剂治疗的JAS患儿给予密切观察与精心护理，对于提高疗效、预防药物不良反应发生、促进患儿病情好转起到了十分重要的作用。

本文作者为北京首都儿科研究所附属儿童医院刘忆光。

参考文献：

[1] 叶志中, 李博. 儿童风湿病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 175-176.

[2] 古洁若, 陶怡. 临床风湿病学教程[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 130.

[3] 鲍春德. 英夫利昔单抗治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎与克罗恩病[J]. 中国新药与临床杂志, 2008, 27(3): 233-236.

[4] 覃肇源, 李剑波. 幼年强直性脊柱炎诊断和治疗进展[J]. 国际儿科学杂志, 2009, 36(3): 279.

[5] 邢运华. 综合护理干预对强直性脊柱炎患儿康复的影响[J]. 临床护理杂志, 2009, 8(2): 32-33.

[6] Drescher H, Knichwitz Cordes U. Sports therapy in Bechterew’s disease-presentation of a new treatment concept[J]. Rehabilitation, 1993, 32(2): 146.

[7] 杨柳. 英夫利昔单抗治疗强直性脊柱炎的护理[J]. 护理学杂志, 2010, 25(9): 28-30.