独活寄生汤辨证加减治疗痹证的临床经验

独活寄生汤是唐代孙思邈所著《备急千金要方》中的主要方剂之一，常用于治疗痹证日久、正虚邪实者。笔者在临床中除了将本方用于上述病症之外，还治疗外感、内伤。凡在人体肝肾亏虚、气血不足的情况下，感受风、寒、湿三气而形成的以肌肉、筋骨、关节等处的疼痛、酸楚、麻木为主要特征的病症，用本方加减治疗，均收到满意的效果。

一、痹证的病因病机

痹症有广义、狭义之分，广义的“痹”，是指机体某个部位的闭塞而引起的疾病；狭义的“痹”，即本文所讲的是指人体肌表经遭受风、寒、湿邪侵袭后，使气血运行不畅，引起肌肉、筋骨、关节等处疼痛、酸楚、重著、麻木以及关节肿大、屈伸不利等为主要临床表现的疾病。

关于痹证的病因病机，古人早有论述。刘河间谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚，受风寒湿而成痹”，即指出痹症是由于素体虚弱，营卫不固，复感风寒湿邪，流注经络关节而导致气血运行不畅，关节活动失灵而形成的。由此看出，正气虚弱是痹证形成之内因，即内经所说：“正气存内，邪不可干”，“邪气所腠，其气义虚”。

此外，风寒湿三气是形成痹证的主要外因，但三者并非相等侵入人体，而有偏轻偏重之异，所以痹证的表现也有所不同。如其风邪重者，疼痛游走不定，因风邪善行而数变；其寒邪重者，疼痛剧烈，甚则痛如锥刺，是寒凝而不散之故；其湿气重者，四肢麻木不仁重著不移，是湿邪粘滞不去，流注肌肉关节。也有三者同时出现，但其中有轻重之差异；也有二邪为病者，如寒湿痹，患者感受寒湿而天风，所以其症状只有疼痛重者而无走串的感觉。既此二者为病，寒湿也不相等，也要分析其偏胜的程度，而再定应用之方剂为宜，余者类推。

二、独活寄生汤的功能主治

在治疗上，临床治疗痹症的方剂很多，如以关节疼痛淤走不定为主的行痹，用防风汤；疼痛较著，痛有定处，遇寒痛增的痛痹，用乌天汤；疼痛重著，痛有定处，手足沉重的着痹，用莘茨仁汤；关节肿大变形，屈伸不利，出现功能障碍或关节周围结节，皮下淤斑的淤痹，用桃红汤等。

在临床上，笔者常用独活寄生汤加减治疗上述此类疾病。经过几年的临床观察，此方确有祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血之功，尤适用于痹症日久，正虚邪实者。

独活寄生汤组成：

主药：独活、秦艽、防风，祛风湿，止痹痛；

辅药：杜仲、牛膝、寄生，补肝肾，兼祛风湿；

佐药：人参、茯苓、甘草，补脾益气；地黄、白芍、当归、川芎，养血和营；

使药：细辛散寒，搜风止痛；肉桂散寒，温通血脉。

注意：本方孕妇忌服，以及非本方适用范围者均不能用。

三、独活寄生汤的功能特点

在临床上如何应用独活寄生汤呢？首先要了解本方的功能特点：

①在配伍上，祛邪同时，注意扶正，标本兼顾；

②在功能性味和用量比重上，即或有所出入，也不至于有较大的反应，而对体虚者无副作用又比较安全，但必须掌握本方的治疗范围和主要药物。如独活、秦艽、防风可祛风湿，止痹痛；杜仲、牛膝、寄生可补其肝肾；人参、茯苓、甘草可补脾益气；地黄、白芍、当归、川芎可养血和营等；

③对于素体阳亢，内有蕴热，感受外邪，邪从热化，或痹症日久，蕴而化热而表现为热痹者忌用本方。

四、临床辨证加减用药

临床处方中，笔者认为细辛、防风、秦艽是必用之品。因为细辛通阴阳，解痹止痛效果好。酸麻重而痛微者，其量宜小；痛甚者，用量宜大。细辛少量则温经，多则镇痛之功效著。又古人有“细辛不过钱”之说，故散剂、酒剂当慎用；水煎必要时用量可适当加大，但须与群药同煎，切忌后下。此外，处方中防风、秦艽虽辛散而不燥，“风药中之润剂”。

因风为百痛之长，六淫之首，诸邪大都挟风袭人，故治疗痹症时，还可加入荆荠、白芷等疏风之品。又李中梓曾说：“治疗行痹者疏风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭”。故临床选药时，对于久痹出现关节肿大，功能障碍，属久病邪气深入且淤较重的剧痛者，还应该适当加入姜黄、赤芍、鸡血藤、红花、桃仁、乳香、没药等活血养血之品，甚者加地龙、穿山甲、王不留行、白花蛇、全蝎、土鳖虫等，此乃强力必冲走串通用之剂。

此外，临床应用独活寄生汤治疗痹症时，还用加入“引经药”常可提高疗效。如上半身或上肢疾患选加羌活、桑枝；下半身或下肢疾患选加独活、防己、木瓜；腰膝痛加牛膝、寄生、川断、虎骨；一身尽痛加威灵仙、秦艽、生姜；周身关节疼痛加伸筋草、海风藤、穿山龙、路路通。

五、小结

总之，痹症是在人体正气虚弱的情况下，感受风寒湿三邪所致。故在治疗上，应在祛邪的同时，注意扶正，标本兼顾，药物随症加减。

附图：《独活寄生汤》方解

本文作者为新疆米泉市中医院内科常忠生、李彦军。