颈部推拿过程中小关节咔嗒声的发生机制分析

治疗腰背痛时，常采用脊柱推拿方法治疗。目的是恢复脊椎小关节的正常活动。采用的手法为快速、低幅的推扳手法。推拿时，常可听到咔嗒声响，一般认为这是手法成功的标志。通过声响，术者可了解手法松动过程中的大致情况。以往对掌指关节咔嗒声产生机制的研究较多，认为与关节内气体腔有关，并以此机制推测颈椎小关节内气体腔在推拿过程中产生声响的原因。

本研究旨在明确颈椎在推扳手法时，头旋转的方向与小关节声响侧的关系。

一、研究对象与方法

本研究纳入51例受试者，年龄18~46岁，平均25岁，男女之比36:15。研究前确定有无椎基底动脉供血不足、手法禁忌征、颈椎损伤史和颈椎活动度。其中1例因颈椎病被排除，其余50例随机分为2组：组A（n=24）行右侧C3-4小关节旋转手法；组B（n=26）行左侧C3-4小关节旋转手法。

推拿前将全向式麦克风置于颈椎C2横突前方，先用粘性剂环形涂成2mm厚的隔绝面，胶带固定后将麦克风与录音机相连，用磁带录音左右侧声响。测完20例后，将两侧麦克风对调，以减少误差。

二、推拿手法

受试者仰卧，术者右手食指扪住C3-4小关节（以头向左侧旋转为例），顶住头，左手从对侧抓住下颏，头向左侧旋转45°，右手拇指轻轻地向内侧移动，摸清C4关节突，从外向内，将关节向侧推至接近生理活动的极限，然后由外向内，靠双腕的快速旋转做迅速低幅的推扳，所有手法均由一人完成。

三、录音和波形分析

录音机的左右通道分别与左右侧麦克风相连。结果用计算机分析处理，机内装有波形编辑软件。用SAS-PC统计软件分析，可信区间为95%。对研究中可能出现的差异，如旋转方向、性别、创伤史和年龄等，进行检验，对其累加性效应，采用逻辑回归检验。

四、结果

本研究50例受试者中，其中15例有颈损伤史。推拿时均有至少一处小关节发出声响（50例共有116个关节声响），虽然有时根难听清，但对录音的声波类型分析表明：12例是单个关节发出声响；大多数（64%）是2个或3个关节发出清脆的关节咔嗒声；其余是4个或5个关节发出声响。

50例受试者在关节处于紧张状态，即摆好体位准备推拿时，有6例出现关节声响，但推扳时又再次出现关节声响。其中47例（94%）关节声响发生在头旋转侧，另外3例出现在对侧（其中1例为单纯的对侧声响，另外2例为双侧）。其对侧声响是随后出现的，振幅比前次声响的振幅要低。以往颈部损伤史可明显降低关节声响的发生率，年龄和性别对其无影响。

五、讨论

以往对关节声响的研究多集中在掌指关节，并由此推论颈椎小关节咔嗒声中的声波类型与掌指关节相似。而胸椎小关节声响持续时间，有人报告为20毫秒，或25~75毫秒，或40~60毫秒。本研究总共116个关节声响的平均时间为4毫秒，如此大的差异是由于使用的手法和记录仪器的敏感度不同所致。两者间无法比较，因此关节声响的发生机制和起源仍无定论。有人对颞下颌关节疾病时出现的声响进行研究，发现其声响与颈椎推拿时发出的声响相似，作者推测这两种关节声响是关节相互摩擦所致。

推拿的手法复杂多样，不仅各派之间各异，而且门派内部也不同，但所有手法的目的是恢复正常的关节运动，使用最多的是旋转手法。使用旋转手法时，要使颈椎小关节处于被动活动的极限，此时遇到的阻力是来自关节囊的张力。推拿时所用的力必须足以克服关节表面的相互摩擦力，使关节分离，出现生理空隙，但不破坏其解剖结构的完整性，使关节的被动活动控制在生理范围内。由于关节面的突然分离，导致关节内气体流动，产生特殊的咔嗒声，这可使关节的主动和被动活动增大。有人认为关节声响无意义，但大多数人认为关节声响表示关节面分离。

 一般认为关节声响主要决定于推拿手法，声响多发生在推扳侧，与侧屈也有一定的关系。批评者则认为颈椎旋转推拿具有盲目性，因推拿过程中旋转的节段和方向是治疗的关键，而目前一些研究和治疗中使用的手法无针对性，因此推拿的节段和方向很可能是错误的。本研究提示：至少在无颈椎损伤史的无症状受试者中，一些推拿的理论基础值得怀疑。

本研究有3例关节声响发生在头旋转的对侧，均有颈部损伤史，值得进一步研究。当退变和颈痛发生时，颈椎生物力学发生改变。如果说关节声响很重要，认为它是推拿手法成功的标志，并可推断手法的疗效，这就更有必要深入研究，以确定推拿时关节声响侧以及节段。另一需要阐明的是：头旋转的方向、手法或力是否决定关节声响的节段和发生侧。

综上所述，本研究仅是初步研究，希望今后在各种推拿手法的对比研究中做进一步研究，使推拿更具特异性，避免盲目性，这样才能使推拿手法得到发展，减少手法的副作用。

本文作者为广州第一军医大学李义凯、钟世镇。