髋关节置换术后疼痛的原因分析及其防治对策

强直性脊柱炎（AS）累及髋关节后极易造成髋关节畸形，严重者可致双髋关节强直，全髋关节置换术（THA）是治疗AS合并髋关节功能障碍的有效措施。需要重点指出的是，髋关节置换术后疼痛的缓解程度将直接影响到髋关节置换术的疗效和术后髋关节功能的恢复，但仅依靠髋关节置换术消除所有髋关节疼痛是不现实的，术后疼痛是其最常见的并发症之一，它会在术后早期或晚期出现且发生率随时间推移而逐渐升高。近年来国内外学者对髋关节置换术后疼痛的研究不断深入，现对其疼痛原因和防治对策的研究进展综述如下。

一、原因分析

1、原发病因素：

髋关节置换术后疼痛最常见的原因应为骨质疏松症等原发病所致。闰玉明等[1]对132例全髋关节置换术病例分析，所有病例经检测均有不同程度骨质疏松，原发性骨质疏松82例，继发性43例，特发性7例，且骨质疏松多与年龄、内分泌紊乱、风湿性疾病有关。

2、感染因素：

严冬雪等[2]报告人工髋关节置换术后感染18例，有急性感染症状者7例，术后2~8周有疼痛，局部红肿及关节活动障碍，白细胞增高，血沉增高，关节液细菌培养阳性等；其余11例诊断为亚急性或迟发性感染，症状分别出现在术后0.5~2.5年，以行走时疼痛为最突出表现，局部红肿明显。颜斌等[3]对38例髋关节置换术后晚期疼痛观察，发现其中26例为术后深部低毒性感染引起。

3、材料因素：

假体及其松动对髋关节置换术后疼痛有着相当重大的影响。向孝兵等[4]对髋关节置换术后大腿疼痛的研究表明，人工股骨头假体柄在髋腔内所占比率失当，或假体柄在髓腔内的占有率过小，假体柄上段仅依靠假体的颈领和微孔区骨长入起到一定的固定作用，而假体柄上段的锥形部分和假体柄的远端由于不能与髓腔内骨质紧密接触，也就不能充分达到机械的嵌合作用。假体的初期微动则会导致皮质骨与假体远端光滑柄之间相对显微滑动，从而对股骨中段髓腔内形成刺激。

在假体的安装过程中，由于操作技术等原因，会造成颈干角过大或过小以及负重力线的改变。假体周围骨质丢失所致假体松动，如假体周围的应力遮挡引起骨质疏松、骨萎缩，股骨上段血液循环破坏则会引发缺血性骨萎缩等。此外，少部分患者还会对假体发生排异反应。蒙辉能等[5]报道，髋关节置换术后疼痛同假体与股骨组织相容性有关。不仅如此，骨水泥对髋关节置换术后疼痛也有相当影响，徐卫东等[6]认为，非骨水泥型假体术后髋关节的疼痛发生率较骨水泥型假体高，有高达30%的患者术后2~4年发生大腿痛。

4、手术因素：

有人认为术后髓腔高压症也会引起疼痛。在扩髓过程中产生大量骨髓、脂肪组织及骨松质挫灭组织，而假体安装时强行封闭髓腔，使得髓腔内血脂性渗出液及挫灭组织无法引流出，人为地造成髓腔内压力增高，引起术肢疼痛。

5、关节磨损、骨折和软组织病变：

唐希初等[7]对17例人工髋关节置换术后产生疼痛的患者全部再次行全髋翻修术，发现其中软骨磨损5例。张绍安等[8]对6例（平均75.2岁）人工股骨头置换术后假体周围骨折进行治疗，发现患者均存在不同程度骨质疏松、骨密度下降、骨量减少、骨脆性增加、抗应力下降。此外，异位骨化也是人工髋关节置换术后疼痛的主要原因之一。

二、预防措施

采取一定的措施预防髋关节术后疼痛有重要意义。姜亚平[9]报道，对于早期并发症除了针对性治疗用药外，鼓励患者术后早期离床活动是预防各种并发症的最积极的方法。远期并发症如假体松动、下沉、髋臼软骨面磨损、股骨头中心性脱位等，其预防关键是术前选择合适型号的假体，假体头横径偏小，对髓臼软骨面的压力就增大，磨损的可能性也随之增大。髋关节周围的软组织应有一个合适而平衡的张力，应该选择一个正确的假体颈的长度。术中仔细正规操作，保留股骨矩不小于6mm是必需的。术后正确指导患者康复活动，强调患者长期使用对侧手杖协助行走，这样可以减少应力的力矩臂以对抗外展肌的张力，并能减少髋关节承受力，正确使用手杖往往能达到意想不到的良好效果。

治疗骨质疏松症也是减少并发症的重要措施。刘长迎等[10]对髋关节置换术后病例分析报道，解决陈旧性股骨颈骨折的人工股骨头置换术后早期疼痛问题，应对陈旧性骨折患者术前予以2~3周的皮牵引，使其关节囊及其周围组织松弛，减轻关节周围软组织的挛缩紧张。在选用人工股骨头时，宁小勿大，术中切除大部分髋关节滑膜，少缝或不缝关节囊。术后要避免剧烈活动和重体力劳动，减少髋关节负重，这样可有效减少术后早期髋关节疼痛的发生，减缓髋臼关节软骨的磨损，提高手术优良率。此外，全髋关节置换比人工股骨头置换术引起的并发症发生率低。苗吉梅[11]报道，心理干预也可减少全髋关节置换术后并发症，减轻疼痛。

三、药物治疗

1、使用止痛药物：

药物止痛是临床上常见方法。陈成亮等[12]对6例髋关节置换术后疼痛，经服用非甾体抗炎药和休息等非手术治疗后可以长期缓解。林文茂等[13]发现，部分患者术后发生剧烈疼痛持续时间达2周以上，采用留置硬外导管、安装镇痛泵，早期下床活动及作好思想工作等办法均能止痛。张力成等[14]应用口服镇痛药治疗2例髋关节置换术后骨吸收疼痛，症状缓解。

2、抗感染治疗：

一旦发现感染，应立即应用敏感抗生素，时间宜较长。严冬雪等[2]对7例髋关节疼痛、假体未见松动移位感染患者，予以静脉用药1个月后，坚持口服抗生素3个月并监测血沉恢复正常方停药，症状缓解。朱庆和等[15]对283例股骨颈骨折的人工关节置换术后并发症的临床观察，其中3例为浅部感染，经局部换药后痊愈，2例深部感染后形成窦道，假体与窦道相通，最后取出假体，换药1年痊愈。

3、抗骨质疏松治疗：

卫小春[16]报道，对于老年股骨颈骨折，不仅需要外科治疗骨折本身，也应对其原发病骨质疏松进行治疗，以减低骨吸收，增加骨形成，改善骨质量，减少再骨折或其它部位的骨折。调查显示88%的患者在治疗股骨颈骨折时，未做过任何原发病骨质疏松症的治疗，这些治疗包括使用钙剂、维生素D、降钙素等。李军民等[17]报道，髋关节置换术后配合适当的药物治疗可改善局部症状，减轻或延缓骨质疏松的进一步发展，使治疗效果得到明显提高。

四、髋关节翻修

髋关节翻修术是解决人工髋关节置换术后远期关节假体松动的有效手段。阎庆明等[18]对17例（18髋）人工髓关节置换术后的髋关节疼痛、假体松动患者行髋关节翻修术，平均随访3.6年，14例疼痛消失，3例疼痛基本消失，术后功能恢复满意。张力成等[14]对10例（10髋） 人工股骨头置换术后髋关节疼痛患者行人工全髋关节置换术翻修并进行随访，平均随访18个月，效果满意率90%。唐希初等[7]对17例（其中感染2例）人工髋关节置换术后产生顽固性疼痛的患者全部再次行全髋翻修术，所有患者术前常规查血沉和C反应蛋白，体温正常而血沉加快者控制血沉后再行手术，术中使用敏感抗生素，术后3周均能下床扶双拐活动，疼痛症状全部消失，平均随访3.8年，无1例发生疼痛。

五、护理对策

1、术前健康教育：

加强术前健康教育，让患者了解麻醉后会发生尿潴留现象，术前就开始训练床上排便，以便术后尽快恢复自主排便功能，从而缩短留置尿管时间，减轻插管引起的不适。术后做好保留尿管的护理，减少尿管的刺激。对怕麻烦不愿饮水的患者，应注意鼓励多饮水，每日2000~3000ml，每日尿量应保持在1500ml以上，达到生理性冲洗，预防泌尿系感染和结石。

2、使用镇痛泵：

虽然影响术后舒适程度的因素很多，疼痛仍然是最主要的原因。使用患者自控镇痛泵（PCA）可有效缓解术后疼痛程度。

3、注重舒适护理：

注重舒适护理及加强心理护理能使患者在心理上达到最愉快的状态，或降低因手术产生的不愉快程度。保持病房环境安静、舒适整洁。术后保持全身皮肤清洁、干燥。护士应勤翻身拍背，保持患者在翻身时患肢处于外展位。

4、术后心里辅导：

行人工全髋关节置换术的患者，绝大多数思想紧张，表现出对大手术预后的担忧，如是否会致残、生活能否自理、给家人增加经济负担和麻烦，甚至部分患者为能否延长生命无信心。医护人员在病情允许的情况下，要关心他们并与他们沟通交流，以满足患者被重视、被尊重的心理需要以消除其思想顾虑。疼痛和不舒适的根本解决有赖于病因的解除，但患者的精神愉快，情绪稳定，思想轻松，都可以提高其对不利因素的耐受力。

六、结论

虽然人工关节置换技术日趋成熟，但人工关节置换术后疼痛一直是困扰骨科医师的难题。对于非感染性髋关节术后疼痛的治疗，临床上报道以手术和消炎止痛药为多，而对其骨质疏松的治疗报道相对较少。刘德忠等[19]认为，骨质疏松是AS患者及老年人易发生股骨颈骨折的主要内因，治疗中应充分考虑骨质疏松的特点，术后假体松动、骨折和关节磨损与骨量的丢失均有密切关系。因此本文认为，若从骨质疏松方面重点考虑治疗髋关节置换术后疼痛，或许是一个有效途径。

参考文献：

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