古洁若：强直性脊柱炎患者的脊柱骨赘数量、分布与病程的关系

我院将2013~2014年收治的82例强直性脊柱炎（AS）患者纳入研究，所有患者均进行骶髂关节、腰胸颈椎正侧位X线片等相关检查，并分析相应的临床资料、实验室检查结果和影像学资料，旨在探讨AS患者脊柱韧带骨赘的数量、分布及其与病程的关系。结果显示82例AS患者的平均年龄为27.4±7.7岁，平均病程为6.1±6.1年；其中65.9%患者有超过1个韧带骨赘；腰椎、胸椎、颈椎的受累比例分别为51.2%、0.1%、29.3%，腰椎骨赘比胸椎、颈椎骨赘更为多见；有骨赘患者的平均病程明显长于无骨赘患者；随着病程延长，全脊柱韧带骨赘的平均数量也随之增多。由此可见AS患者脊柱韧带骨赘的分布以腰椎多见，且脊柱韧带骨赘的数量与病程长短呈正相关，而与炎症活动指标无关。

正文

强直性脊柱炎（AS）是一种病因未明的主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，还可侵犯脊柱旁软组织及外周关节。骨赘形成不仅是AS的一种病理学标志，也是放射学损害和病情进展的指示[1]。骨赘形成的过程是由于骶髂关节、脊柱关节与附近的肌腱、韧带等软组织的炎症，然后继发纤维化和钙化，致使脊柱关节逐渐硬化，严重时可发生竹节样变。脊柱韧带骨赘的形成，可以造成脊柱活动性下降，从而严重影响患者的生活质量。

目前仅发现非甾体消炎药（NSAIDs）能阻止AS放射学进展[2-3]；生物制剂能迅速改善临床症状、影像学炎症病变，但在一系列的临床研究中未能发现有阻止AS放射学进展的作用；物理治疗和高强度运动能够提高脊柱活动性和关节功能，可以减少骨赘形成而引起的结构性破坏所导致的负面临床结果，因而药物治疗和非药物治疗相结合能够改善AS患者的长期预后[4]。

临床上AS患者的影像学进展与病程的关系尚存在争议，有研究报道影像学进展与病程相关[5-6]，但其他研究并未发现这种联系[1,7]。国内有关AS患者脊柱韧带骨赘的数量、分布及其与病程的关系亦未见报道。本研究通过分析AS患者脊柱韧带骨赘的数量、分布及其与疾病病程的关系，为进一步了解AS影像学进展提供参考。

一、患者基本特征

本研究纳入2013年8月~2014年7月于我院就诊并符合1994年修订的纽约标准的AS患者共82例，包括76例（92.7%）男性，6例（7.3%）女性；平均年龄为27.4±7.7岁，平均病程为6.1±6.1年（疾病病程定义为患者报道症状开始的日期）。收集上述患者就诊时的临床资料及实验室检查结果，采用Bath-AS疾病活动指数（BASDAI）评估患者的病情活动度，采用Bath-AS功能指数（BASFI）评估患者的关节功能受损程度（结果详见表1）。

二、实验室检查

上述患者均采用血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）作为炎症活动指标（结果详见表1）。

三、影像学检查

上述患者均接受骶髂关节、腰胸颈椎正侧位X线片检查，由2名放射科医生和1名风湿科医生背靠背评估腰胸颈椎正侧位X线片上的韧带骨赘数量（结果详见表1）。

四、统计分析

采用SPSS 13.0软件进行统计分析；计量资料以均数±标准差（x̅±s）或中位数及四分位数间距表示，计数资料以率表示；两组之间的数据比较采用Student-t检验，相关性分析采用Pearson相关分析；以P<0.05为差异具有统计学意义。

五、结果

1、脊柱韧带骨赘的数量与分布：

82例AS患者中，发现54例（65.9%）患者有超过1个韧带骨赘，腰椎、胸椎、颈椎受累比例分别为51.2%、0.1%、29.3%，腰椎骨赘比胸椎、颈椎骨赘更为多见；对比无骨赘组与有骨赘组的临床资料及实验室检查结果，发现有骨赘患者的平均病程明显长于无骨赘患者（7.6年 vs 3.2年，P=0.001），而两组患者的年龄、BASDAI评分、BASFI评分、血沉、C反应蛋白均未见明显统计学差异（结果详见表2）。

2、脊柱韧带骨赘的数量与病程的关系：

82例AS患者根据病程长短分为4组：0~3年、3~5年、5~10年、超过10年，发现全脊柱韧带骨赘的平均数量随着病程的延长而逐渐增加（结果详见图1）。

3、脊柱韧带骨赘的数量与临床指标的相关性：

82例AS患者全脊柱韧带骨赘的数量与其年龄（r=0.359，P=0.001）、病程（r=0.292，P=0.008）均呈正相关，而与BASDAI评分、BASFI评分、血沉、C反应蛋白均无直线相关性（r=0.10、0.068、0.028、0.40，P=0.35、0.54、0.81、0.72）。

六、讨论

AS是最为常见且多发的风湿性疾病之一，国内患病率为0.3~0.5%，90~95%以上的患者在40岁前起病，其中约3/5是幼年发病，20~40%的患者有家族聚集发病现象。该病表现为症状重、致残率高（5~10年可达50%以上），是当今脑力与体力皆处于最佳状态的青壮年最主要的致残性疾病之一[8]。

在自然病程中，AS病变通常由骶髂关节、上腰椎开始，逐渐累及整个脊柱。在病变早期，炎性细胞和增生血管翳可侵犯邻近软组织，然后在椎体上下缘形成肉芽组织，使椎体前缘凹面消失，进而形成方形变。在病变中期，椎小关节的关节面逐渐模糊、毛糙、破坏，造成软骨下骨硬化、关节间隙狭窄。在病变晚期，椎旁软组织及韧带发生广泛钙化，椎小关节间隙变窄、融合，脊柱呈竹节样变，严重者发生骨性强直[9]。总体来说，AS结构性破坏的进展发展缓慢，但个体间的差异很大。在临床研究中发现至少2年才能观察到AS的放射学进展，也有患者在整个疾病过程都不会出现韧带骨赘[4]。目前有关脊柱韧带骨赘与病程之间的关系尚存在争议（详见下图）。

常规X线检查是评估AS患者韧带骨赘的常用方法，但因其可视性差、干扰因素多，从而影响准确性和可靠性，这些干扰因素包括患者姿势、放射学技术、解剖结构重叠影等。美国研究者发明了一种使用CT测量腰椎骨赘的高度和体积的方法，能准确、可靠地评估骨赘高度和体积的微小变化[10]；但目前因其技术和方法学仍在探讨过程中，尚不能应用于临床。

本研究发现AS患者基线期有65.9%存在脊柱韧带骨赘，这与既往Van Tubergen等[11]在132例AS患者的研究中发现基线期有61%患者有脊柱韧带骨赘，并且在4年随访过程中约50%患者有新发韧带骨赘的结果相符。本研究还表明骨赘在AS患者脊柱的分布情况，腰椎骨赘相较于胸椎、颈椎骨赘多（1.89个 vs 0.66个 vs 0.95个），这也与既往研究以及AS病变的进展顺序相符；而颈椎韧带骨赘的平均数量较胸椎多，这可能与胸椎X线片受到心肺影的干扰影响阅片有关。但是Van Tubergen等[11]研究发现韧带骨赘在颈椎多于腰椎，而骨桥形成则相反。此外，本研究还显示随着病程延长，脊柱韧带骨赘形成越多。现普遍认为男性AS患者的骨赘形成速度更快；有研究认为男女之间脊柱韧带骨赘的形成部位也有所不同，女性患者以颈椎骨赘更为多见，男性患者则以腰椎骨赘为主。

本研究发现，与未出现脊柱韧带骨赘的患者相比，有韧带骨赘患者的病程更长，而两组患者的年龄、病情活动度、身体机能、炎症指标均未见明显统计学差异。相较于病程少于3年的早期患者，病程超过10年患者的全脊柱韧带骨赘的平均数量是早期患者的8.5倍；从图1可以发现随着病程延长，脊柱韧带骨赘的数量也逐渐增加。X线能检测到的韧带骨赘增长速度是缓慢的，一项长达4年的随访研究发现，从基线期至随访2年，总骨赘增加1.91个/2年；从随访2年至随访4年，总骨赘增加0.73个/2年；基线期有韧带骨赘患者随访4年出现新骨赘的风险是基线期无骨赘患者的5倍[11]。另一项为期12年的随访观察发现，在基线期未累及的椎角随访2年后，约40%有新发韧带骨赘形成；在随访12年后，约70%有至少1个新发韧带骨赘形成。还有研究表明，AS病程长短与影像学进展呈正相关，且影像学进展在男性、HLA-B27阳性患者中进展更快[12]。现有观点认为，基线期有韧带骨赘是唯一发现的新发韧带骨赘的预测因子[11]，而病程长短并不能作为新发韧带骨赘的预测因子[1,7,13]。同时有研究发现，C反应蛋白升高和吸烟也可以促进AS患者的韧带骨赘生长[14]。

七、结语

综上在国内AS患者中，脊柱韧带骨赘形成较为常见，且以腰椎多见；随着病程延长，脊柱韧带骨赘的数量也逐渐增加；但韧带骨赘的数量与患者的炎症活动指标无关。AS患者的结构性破坏目前大多是无法预测的，有可能在病程早期即发生，也有可能在年龄较大时才出现进展。有关脊柱韧带骨赘增长的速度及预测因子，尚有待进一步研究探讨。

本研究不足之处在于样本量较小，且女性患者比例小，缺少随访前后的X线结果对比。此外本研究作为一项观察性回顾性分析，患者的用药情况无法统一，因而不能分析药物对脊柱韧带骨赘的影响。

本文作者为广东省广州市中山大学附属第三医院风湿免疫科涂柳丹、张萍萍、魏秋静、古洁若。

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