针刀松解、减压、剥离术综合治疗强直性脊柱炎驼背畸形

强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病，其病变特点是几乎全部累及骶髂关节，常发生脊柱椎间盘、纤维环及其附近韧带钙化与骨性强直。患者症状多见腰背僵硬或疼痛，晚期脊柱强直驼背，关节畸形，致残率高。AS目前还未有针对性的治疗方法，虽然临床上多有运用针刀治疗本病的报道，但取得疗效不一。针对其病理改变特点，近年我院对100例AS患者采用针刀疗法为主的综合治疗，通过对局部病变组织进行直接松解、减压、剥离术，以调节脊柱力学动态平衡，调整椎体应力，减轻区域组织内压，从而恢复机体的动态平衡，并取得了很好的疗效；尤其对于改善AS患者的活动情况，提高患者的生活质量，降低致残率有明显作用。

一、患者基本特征

接受我院针刀综合治疗的100例AS患者，均采用1984年修订的纽约AS分类标准予以确诊；其中男89例、女11例，年龄18~61岁，病程11个月~17年。

二、手术方法

1、采用针刀疗法为主的综合治疗方法：

包括针刀松解、减压、剥离术；手法整复术；脊柱、下肢牵引术；按摩、理疗；中西医药物治疗等。总疗程1个月。

2、针刀松解、减压、剥离术的主要部位：

脊柱周围软组织、髋关节周围软组织、腹壁软组织松解；附着点病灶针刀松解等。

3、针刀操作要领：

①针刀在脊柱棘间的操作：

首先要找准棘突的上或下缘部位，针刀在穿过棘上韧带进入棘间韧带时，手法要轻，不要穿透棘间韧带；松解手法以推切为主，以达到松解棘突上或下缘之应力效果。

②针刀在脊柱两侧关节突、关节囊、横突间的操作：

旁开脊柱中线2~3cm，胸段的棘突下缘与下一椎体横突基本在一条平行线，腰段的棘突下缘与椎体横突基本在一条平行线；进针时要一边进针、一边剥离、一边推进，以扩大松解范围，避免直接进针时穿过关节突、横突进入胸腹腔；进入关节囊时要贴近囊面，应尽量将变性、挛缩甚至纤维化、钙化、骨化的关节囊切开，以达到相对彻底松解、减压、剥离之目的。

4、术后中西医药物治疗：

每次针刀术后，除行牵引、按摩、功能锻炼外，通常再配以中西医药物治疗；中药需辩证论治，常用治则为补肾、益气、活血养血、疏筋活络；尤其在发病早期或活动期，还应祛风、散寒、除湿邪。

5、术后康复锻炼及卧床注意事项：

患者出院后为巩固疗效，需长期进行康复治疗。平卧时要加强脊柱各项康复锻炼，并预防褥疮形成。

三、术后疗效评价

1、评价标准：

参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[1]，将针刀术后疗效划分为4级：

①临床治愈：所有症状消除，关节功能恢复正常，生化指标恢复正常；

②显效：全部症状或主要症状消除，关节功能基本恢复，能正常生活或工作，生化指标基本恢复正常；

③有效：主要症状基本消除，关节功能有明显进步，生化指标有所改善，需间断服用非甾体抗炎药维持；

④无效：与治疗前比较，各方面均无明显改善。

2、评价结果：

上述100例患者术后完成临床观察，无脱落及剔除病例，总体临床疗效详见下表：其中有效率为100%，显效率超过50%，疗程明显缩短，随访1年发复6例。

四、验案举隅

患者，男性，23岁，幼时无明显诱因出现腰背部及双下肢酸痛，影响走路，行走疼痛加重，曾先后就诊于江西省各大医院，多年一直未有明确诊断及治疗。20岁左右于江西省第一附院确诊为强直性脊柱炎（AS），具体治疗方案不详，且症状缓解不明显。后求诊于一私人郎中，服用活血化瘀中药煎剂1年，服后疼痛缓解，且背可暂时挺直。1年后未续方，症状出现明显加重，背部弯曲程度加大且强直，不可直立，平躺困难，活动时出现髋关节疼痛及下肢酸痛，一直未再予以治疗。直至笔者南昌出诊，该患者求诊于针刀专科，遂于我院治疗。

入院时患者肩部、腰背部及下肢酸痛，髋关节疼痛，行走后略有缓解；驼背，脊背上有较明显驼峰，平躺困难，直立不能，行走易劳累气喘。体格检查示枕墙距15cm，腰椎前屈6°、后伸0°，胸椎T9~腰椎L3后凸，关节功能及活动度受限，颈背腰肌僵硬，腰背不能后伸，背部肌肉与腹肌紧张、弹性差，仰卧位时双膝关节不能放平触及床面水平位，需高枕而眠，不可去枕；下蹲受限，双侧4字征阳性，双下肢内旋外展功能受限，双侧外展均小于10°，并呈外旋屈曲位。腰椎X线片示腰椎及双侧骶髂关节病变，考虑强直性脊柱炎改变。

入院后1月内患者经采用针刀松解、减压、剥离术综合治疗10余次后，头颈部、腰骶部关节功能及活动度恢复基本正常，可直立1~2小时无劳累感；仰卧位时头、背、腰和双腿平伸能同时触及床面同一水平位，膝关节可放平，可去枕平躺；双下肢可并拢，双脚可交叉；肩背部、腰背部、双膝关节疼痛均不明显，活动后右髋部略有酸胀感。总体疗效显著，随访2年无反复，根据上述疗效评价标准，本病例为临床治愈。

五、讨论

1、AS的中医病因病机：

中医学无AS之病名，但在中医经典著作及历代中医文献中早有相似于本病的描述，如《灵枢·寒热》：“骨痹，举节不用而痛”；《素问·痹论》：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。根据AS发病年龄层低、家族遗传倾向、炎性致病原侵袭等发病特点[2]，以及腰背肢体关节冷、重、疼痛固定不移，病情缠绵难愈，逐渐侵蚀关节和肌腱等症状特点[3]，可知本病“在体为骨，在脏为肾”，当属“骨痹”、“肾痹”范畴；亦因其病性顽固而缠绵难愈，也可称“顽痹”、“尪痹”；而中晚期发生驼背、畸形故称“龟背”[9-10]。

AS致病的外部因素是风、寒、湿三气杂至合而为痹，内因则为肾督阳虚[4-5]。本病多为先天肝肾不足，精气不充，加之后天失养，湿热邪毒外袭，流注关节，侵蚀骨质、筋膜、肌肉，痹阻气血，以致毒、瘀、湿三邪共聚，相互搏结而成[6-7]。AS治疗应以补肾强督为主，佐以祛寒化湿，通活血脉，强壮筋骨[6-8]。

2、AS的西医病理特点：

AS好发于青少年男性，据报道本病在我国的患病率为0.26%[11]，致残率高，严重影响患者的工作、学习和生活质量，给社会和家庭带来沉重负担。本病主要影响脊柱及骶髂关节，其基本病理改变是关节滑膜炎性病变或肌腱韧带附着点炎症。与类风湿性关节炎（RA）患者滑膜感染导致的组织破坏、软骨形成、骨侵蚀和韧带松弛不同，AS患者病理特征表现为韧带附着端病，病变原发部位在韧带和关节囊等关节周围软组织。其病变早期关节韧带、纤维环等受到纤维组织侵犯，导致整个关节破坏和附近骨质硬化；病变晚期关节韧带附着处形成韧带骨赘，不断纵向延伸，在相邻椎体间形成骨桥；最终可发生整个关节纤维性与骨性强直，脊椎、椎骨终板破坏，以及跟腱炎等多种病变。

西医治疗本病不外乎非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素及生物制剂等，其副作用和不良反应、昂贵价格等因素限制了患者予以长期治疗的依从性。而中医治疗尤其是针刀疗法不仅可以改善AS患者的整体临床症状，提高生活质量；而且毒副作用少，显示出独特的治疗优势。

3、针刀治疗AS的作用机理：

针刀疗法是一种绿色疗法，拥有不开刀、痛苦小、效果好、无副作用等优点。针刀疗法属闭合性微创手术，通过对局部病变组织进行直接松解、减压、剥离，使得神经、血管的卡压得到缓解，改善了局部血液循环，对因粘连、疤痕、挛缩、关节微小错位等造成的椎间力学动态平衡失调能够加以调整，肌肉的紧张得以消除，最终纠正脊柱的平衡。并且还可以减轻区域组织内压，有利于局部组织的新陈代谢，加快组织修复，从而恢复机体的动态平衡。应用针刀松解、切剥脊椎两侧骨突上挛缩的肌肉及肌腱附着点，能改善局部血液循环，加快炎症吸收。而切断部分纤维化或骨化的肌腱、韧带，可解除小关节的固定。再加以牵引下手法调整脊柱畸形，可使脊柱小关节灵活性增大。并配合积极、正确的功能锻炼，有助于恢复脊柱正常功能，最终改善患者生活质量。

依据西医解剖理论，AS的脊柱病变主要涉及椎体的前纵韧带、横突间韧带、后纵韧带、棘上韧带的挛缩和硬化。这4种韧带对AS致病炎性因子的反应性不尽相同，其病理改变也非同步进行。在AS脊柱关节病变过程中，当椎体的前纵韧带、横突间韧带尚在挛缩状态下逐渐侵蚀破坏时，椎体的后纵韧带、棘上韧带已逐步硬化骨化。这种“前紧后硬”所产生的应力，使受累脊柱不断地前屈畸形成为必然，并最终呈现一种“圆形驼背”。AS的这种病理变化给针刀松解提供了组织学基础和施术依据，针刀的针灸作用及镇痛液的营养修复可减轻局部的炎性反应，抑制新的瘢痕形成，从而极大改善患者的活动情况，并对提高患者生活质量，降低致残率有明显作用。

从祖国传统医学来看，针刀疗法还可以刺激脊背部的各脏腑俞穴的功能，调节脏腑经脉平衡，同时还有储养精气、濡养筋骨肌肤、祛除风寒湿邪的功效，为治疗本病打下了增强后天之本的基础，并提供了全新的治疗思路。我院收治的100例AS患者采用针刀闭合性手术，对病变部位的疤痕、挛缩组织进行有效的切割、松解和分离，使逐渐硬化、强直的脊柱恢复了功能及活动度；加之采用牵引法拉开了椎体间隙和缩短的软组织，同时采用按、揉、点等手法作用于相关肌肉和穴位，逐步松解肌肉痉挛，软化僵硬组织，疏通经络，活血止痛；再配合1~3个月系统的治疗和康复锻炼，最终取得了理想的治疗效果。

4、针刀治疗AS的溯源与不足：

针刀治疗AS应追溯到1987年的金陵中医骨伤科医院，当时笔者所主管的病区先后收治4例AS患者，最小11岁、最大52岁。在朱汉章老师的指导下，笔者运用针刀，根据“华佗夹脊穴”原理，对这4例患者行针刀、手法、牵引等综合治疗，出乎意料的是这4例AS治疗效果出奇的好，为此南京多家报纸给予了报道。至此，运用针刀治疗AS，笔者开创了先河，但笔者在治疗中并未设置对照组，因而针刀治疗AS的确切疗效判断尚有待进一步研究。

针刀治疗AS历经多年的临床运用，取得了非常好的疗效，治愈了大批经常规治疗难以取效的患者，但仍有部分患者的治疗效果不尽如人意。根据我院治疗大量临床病例总结及随访情况分析，主要存在以下不足：①对本病认识不足，重视程度不高，诊断不准确；②针刀操作前定位不准确，进针时深度、方向不到位，松解、剥离、减压不彻底；③治疗手段单一，缺乏中药辅助治疗，滥用非甾体抗炎药及糖皮质激素，尤其激素疗法虽可在短期内见到显著疗效，但一旦减量或停用，很快便会导致病情复发；④缺乏系统的康复锻炼，以致于有些患者近期疗效很好，但远期疗效较差。

因此笔者特别强调，针刀治疗AS需制订科学的个体化康复、锻炼方案，这也是治疗本病、恢复关节功能的关键。此外，合理调配营养、使患者舒畅情志、树立自信心，对于治疗本病亦同等重要。

本文作者为南京中医药大学附属中西医结合医院针刀科葛恒清、徐伟、唐铭含、杨永权。

参考文献：

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