云克注射液致眼部不良反应2例报告

锝亚甲基二膦酸盐（99Tc-MDP）注射液，商品名“云克”，为高效低毒的核素类制剂。该制剂目前已列入类风湿性关节炎（RA）规范治疗指南，且以其独特的药理作用受到风湿科医师的关注。近年加拿大有关药物不良反应自发报告系统的国际资料显示，加拿大卫生部门共收到27份怀疑与二膦酸盐类药物有关的眼病和视觉障碍报告。我院在尝试使用99Tc-MDP治疗32例RA患者期间，亦出现2例眼部不良反应，主要反映在巩膜炎和视觉障碍，现报告如下。

一、病例1

女性，21岁，RA病程10个月，分期为I~II期，就诊前仅接受非甾体抗炎药（NSAIDs）及中药治疗。我院给予99Tc-MDP常规剂量治疗，每日静脉滴注100mg，连用5天后休息5天；后每2日1次静脉推注11mg，连用10次；以30天为1个疗程，共使用2个疗程60天，总用量为1220mg。在准备进行第3疗程治疗时，患者于第66天出现眼痛、红眼、畏光、流泪、眶周水肿等眼部反应。经眼科会诊，表层巩膜充血、水肿，眼底检查无异常，诊断为前巩膜炎。询问患者病史，否认RA病程中出现眼部症状，遂疑为使用99Tc-MDP所致。暂停99Tc-MDP治疗，并给予0.025%地塞米松滴眼液、氧氟沙星滴眼液交替使用，至第70天眼部症状消失。第3疗程于第90天后开始，未再发生眼部不良反应。

二、病例2

女性，67岁，RA病程18年，分期为III~IV期，就诊前常年多种药物治疗史，包括NSAIDs、改善病情抗风湿药（DMARDs）、雷公藤制剂及中药等，否认糖皮质激素治疗史。我院给予99Tc-MDP高剂量治疗，每日静脉滴注100mg，连用10天；后每2日1次静脉推注11mg，连用10次；以30天为1个疗程，共使用3个疗程90天。但至总用量为3256mg，即第81天时出现红眼、眼痛、畏光、流泪、视觉障碍等眼部症状。经眼科会诊，表层巩膜充血，呈紫红色，水肿，眼底检查仅见眼底动脉硬化，诊断为弥漫型前巩膜炎。眼科怀疑为RA并发巩膜炎，反复询问患者病程中是否出现过眼部症状，仅提供视力逐年下降，并无类似症状发生，遂疑为使用99Tc-MDP所致。建议暂停99Tc-MDP治疗，并给予0.025%地塞米松滴眼液、氧氟沙星滴眼液、红霉素眼膏交替使用。但患者仍坚持要求完成后续4次99Tc-MDP静脉推注，医师分析认为后续99Tc-MDP为小剂量给药，故采纳患者意见将后续4次静脉推注完成，同时密切观察其眼部症状，按时用药。患者于眼部不良反应发生后第7天，其眼部症状消失，且99Tc-MDP疗程亦结束。3个月后随访，未再出现眼部不良反应。

三、讨论

巩膜炎是一种病理特征为细胞浸润、胶原破坏、血管重建的巩膜基质层炎症，又称深层巩膜炎，其病情和预后较表层巩膜炎严重。巩膜炎由免疫介导的血管炎引起，通常与系统免疫性疾病有关，多发生于中青年人，女性明显多于男性，半数以上累及双眼。巩膜炎常导致严重的疼痛和眼球结构破坏，从而导致视功能损害。

临床上，巩膜炎也是RA较常见的并发眼部病变。但上述两例眼部病变经反复询问其病程及治疗史，均未能提供RA合并巩膜炎的病史。并且在接受99Tc-MDP治疗期间，仅加用了辨证论治的中药煎剂。但这两例巩膜炎均在99Tc-MDP使用过程中发生，从而怀疑可能与99Tc-MDP有关。

这两例眼部不良反应虽均于99Tc-MDP用药的第3疗程发生，但第1例于用药总量为1220mg时发生，第2例则于用药总量为3256mg时发生，似与药物蓄积量无关。此外，本次研究可供分析的病例极少，从而推测这两例眼部不良反应是否与患者年龄、病程、个体差异、RA分期、药物治疗史相关？

尽管二膦酸盐类药物可能引起的眼部不良反应罕见，且药物作用目前不明，但临床医师对接受此类药物治疗的患者应予以充分告诫：有视力降低或眼痛时要向眼科医师及时报告。作为风湿科医师发现此类病例时，最好停用二膦酸盐类药物并及时处理眼部炎症。尤其在治疗巩膜炎期间，也应停用二膦酸盐类药物。

本文作者为武汉市普爱医院风湿科郑传胜、陈玲玲、熊红，眼科张齐钧、李嘉丽。

参考文献：略