髋关节镜手术治疗强直性脊柱炎髋关节病变的临床疗效

强直性脊柱炎（AS）根据其症状、体征、实验室及影像学检查，作出诊断并不困难；但治疗较为棘手，尤其是AS累及髋关节者，若不及时治疗，会导致髋关节功能丧失的严重后果。2003年4月~2005年9月我院对14例AS累及髋关节患者尝试采用髋关节镜进行治疗，经5~32个月随访观察，效果满意，现总结报告如下。

一、患者基本特征

AS患者14例，其中男10例，女4例；共计21髋，其中左髋3例，右髋4例，双髋7例。年龄15~30岁，平均17岁；病程9~48个月，平均18个月。有HLA-B27阳性13例，血沉增高8例，C反应蛋白增高5例。

上述患者均有腰骶部疼痛，腰部活动受限；跛行，髋关节活动疼痛，“4”字征阴性；经药物抗炎止痛、理疗及康复锻炼等治疗效果不佳。X线片或CT等影像学检查显示，双侧骶髂关节模糊、硬化，关节面骨侵蚀，髋关节间隙无狭窄，但滑膜组织增生、肥厚，关节内积液。

二、手术方法

1、麻醉及体位：

14例AS患者，其中13例采用连续硬膜外麻醉，另1例因不配合改为全身麻醉。患者平卧，患肢置于布朗氏架上，髋关节外展30°，屈曲30°。

2、手术入路：

采用前外侧和前外侧辅佐联合入路，前外侧入路定位于髂前上棘向下垂线与大转子上端处的水平线相交点，前外侧辅佐入路定位于上一位点下2.5cm处。

3、手术操作：

①使用18号腰穿针连接注射器，经前外侧入路和前外侧辅佐入路分别穿刺入髋关节间隙，注射器内生理盐水可注入和吸出则标志穿刺成功。

②注入生理盐水以充分扩张关节腔，紧贴腰穿针并按其方向穿入导针至关节腔内，顺导针将关节镜套管置入，有生理盐水流出则证明套管位于关节腔内。

③插入30°关节镜观察，另一侧入路在关节镜监视下穿入，然后置入套管，通过套管放入操作器械进行治疗。

④从前、前上、上外后、前外、下后外、前下观察并清理关节腔，牵拉患肢并将关节镜插入关节间隙，观察髋臼及股骨头软骨损伤状况，以髓核钳取得关节滑膜组织送病理检查。

⑤操作结束后彻底冲洗关节腔，关闭创口。

4、术后处理：

术后3天内避免完全负重，6周内避免髋关节剧烈运动；给予柳氮磺吡啶、帕夫林或寒痹停中成药等全身治疗；向患者及家属宣教AS常识，指导患者进行理疗和功能锻炼，以促进关节功能及早康复。

三、术后疗效及并发症

14例AS患者均于关节镜下可见髋臼及股骨头边缘血管翳及增生滑膜的棒状形态。术中采集病变组织，送病理检查进一步明确诊断，报告结果均为慢性滑膜炎。均通过髋关节镜手术彻底清除增生滑膜；其中1例于术后出现股外侧皮神经麻痹，3个月后缓解；余无感染等并发症。

上述患者术后随访5~32个月，平均21个月；关节活动度改善13~25°，平均17°。疗效评定依据下表3项指标计分[1]，3项累计5~6分者为优，3~4分者为良，1~2分为可，0分为差；14例AS患者中，优11例，良2例，可1例，优良率为92.9%。

四、讨论

1、AS患者外周关节受累比例很高：

AS的流行病学调查表明，AS患者外周关节受累的比例很高。张江林[2]等研究报告，幼年发病型脊柱关节病患者中有82.6%首先出现的是外周关节炎，而以外周关节为首发部位者易造成诊断延迟，最终有98.4%的患者在病程中出现外周关节病变。Caplanne等[3]研究显示，与幼年发病型AS相比，成年人发病累及外周关节的几率更高。

2、AS外周关节受累以髋关节最为常见：

AS外周关节发病通常为非对称性分布，以少数关节或单个关节及下肢大关节受累居多为特征，其中髋关节受累最为常见。我国AS患者除常累及髋关节外，膝及其他关节的炎症往往只是暂时性的，很少或几乎不引起关节破坏和功能丧失。Lee等[4]亦报道，在韩国60%的AS患者有髋关节受累症状。施桂英等[5]报告，髋关节受累者74%为双侧，其中94%的髋部症状发生在AS发病的头5年内，可以认为AS发病头5年内如无髋关节病变，以后发生髋关节病变的可能性也很小。袁国华等[6]报告，AS发病年龄小及外周关节起病者易发生髋关节病变。AS髋关节病变的临床表现特点为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩，其中约有1/3的患者最终发生髋关节强直，成为本病致残的主要原因。

3、髋关节镜手术是AS髋关节病变早期治疗的有效方法：

目前AS的临床治疗早、中期主要采用患者教育、医疗体育、理疗、药物治疗等手段来缓解疼痛，减轻炎症，以维持良好的关节姿势与功能。然而单纯的非手术治疗有时并不能有效缓解症状，受累关节内往往有滑膜组织增生及水肿，形成不同程度积液，导致明显的关节疼痛和功能障碍。AS进展至晚期可采用人工全髋关节置换术，或脊柱椎体楔形截骨切除术等手术治疗。而关节镜手术则可以在AS患者髋关节受累早期，即给予有效的外科干预，并且治疗越早，效果越好。关节镜手术治疗可通过广泛清除髋关节内增生肥厚滑膜组织，去除病灶，解除关节内纤维粘连，最终减轻髋关节疼痛，减缓AS病情发展。刘玉杰等[7]对3例AS累及髋关节患者进行了尝试，疗效满意。

4、改良手术入路使髋关节镜手术的临床应用更为便利：

髋关节镜手术在持续骨牵引下操作困难，因而我院改变髋关节镜手术普通操作方法[8]，采用前外侧入路及其辅佐入路的方法，在不牵引的情况下进行手术。患者髋关节处于轻度的外展屈曲位可以使关节囊松弛，便于广泛清理滑膜组织，避免了神经牵拉伤、操作困难等缺点。手术中助手牵拉患肢，可观察关节软骨状况，并清理圆韧带周围的滑膜。但髋关节镜手术可能有股外侧皮神经损伤、血管损伤等并发症，而关节面损伤多因术者技术不熟练，或关节镜套管针芯、关节镜划伤关节面引起[9]。

5、髋关节镜手术可有效缓解AS髋关节疼痛并恢复功能：

我院14例AS患者，共计21髋经关节镜手术治疗后取得满意效果，疗效评定优11例，良2例，可1例，优良率达92.9%。上述患者的病变髋关节疼痛均有不同程度缓解，关节活动度增加，行走步态明显改善，术后关节功能明显恢复，生活质量提高，平均随访21个月，从目前结果来看疗效令人满意。但髋关节镜术后疗效如要得出肯定结论，则需要更多的病例资料及更长时间的随访观察。

五、结语

总之，髋关节镜手术是AS髋关节病变早期诊断和治疗的有效方法，改良手术入路则使该手术的临床应用更为便利，使我们可在AS髋关节病变的早期，在尽可能减少创伤的条件下更直观地认识和处理病变，最终达到早期治疗、效果满意的目的。

本文作者为郑州大学第一附属医院许建中、赵甲军、张晓强、杨凯。

参考文献：

[1] 徐锦森, 韩世英, 谢君鹤, 等. 髋关节镜的临床应用[J]. 中山医科大学学报, 1988, 9: 38-40.

[2] 张江林, 黄烽. 幼年发病型脊柱关节病的临床特征[J]. 中华风湿病学杂志, 2001, 5(2): 113-116.

[3] Caplanne D, Tubach F, Le Parc JM, et al. Late onset spondylarthropathy: clinical and biological coparison with early onset patients[J]. Ann Rheum Dis, 1997, 56(3): 176-179.

[4] Ji-Hyun Lee, Jae-Bum Jun, Sungsoo Jung, et al. Higher prevalence of peripheral arthritis among ankylosing spondylitis patients[J]. J Korean Med Sci, 2002, 17: 669-673.

[5] 施桂英, 郑毅. 强直性脊柱炎累及髋关节53例分析[J]. 中华内科杂志, 1985, 24: 453.

[6] 袁国华, 郭军华, 施桂英. 强直性脊柱炎髋关节病变的危险因素[J]. 中华风湿病学杂志, 1998, 2(4): 192-195.

[7] 刘玉杰, 李众利, 王志刚, 等. 关节镜在诊断和治疗髋关节疾患中的应用[J]. 中华外科杂志, 2002, 40(12): 912-915.

[8] McCarthy J, Puri L, Barsoum W, et al. Articular cartilage change in avascular necrosis:an arthroscopic evaluation[J]. Clin Orthop, 2003, 406: 64.

[9] Griffin DR, Villar RN. Complications of arthroscopy of the hip[J]. J Bone Joint Surg (Br), 1999, 81: 604-606.