极重度脊柱后凸畸形“折叠人”矫形手术成功麻醉1例

患者，男，36岁，晚期强直性脊柱炎（AS）伴极重度脊柱后凸畸形，俗称“折叠人”。2018年因“双膝、双髋、腰背痛20余年，脊柱后凸畸形伴活动障碍16年，身体屈曲折叠4年”入院，拟在全身麻醉下行“脊柱后路截骨矫形植骨融合椎弓根螺钉内固定术”。笔者将本次手术麻醉方法及处理总结报告如下。

一、术前检查

①患者身高66cm，臂展175cm，体重35.5kg，呈胸腰背部过伸度屈曲体位，头部埋于双膝之间，头颈活动受限，下颌关节前伸受限，开口度约两横指，马兰帕蒂气道分级为4级。

②患者心肺听诊未闻及异常，心电图正常，屏气试验约60秒，肺功能提示极重度混合性通气功能障碍，大、小气道气流重度受阻，气道阻力异常增高，气道传导下降，重度肺气肿，弥散功能、通气储备功能重度降低，肺功能极重度受损，美国麻醉医师协会（ASA）分级为3级。

③患者血常规示轻度贫血，凝血常规正常。

二、术中麻醉及监护

手术日患者入室后常规监测心率、无创血压、血氧饱和度及体温，术前心率80次/分，无创血压130/80mmHg，血氧饱和度99%。首先静脉给予患者戊乙奎醚0.3mg、甲基强的松龙40mg、羟考酮3mg，同时10分钟内静脉泵注右美托咪定负荷量0.5μg/kg，维持量每小时0.2μg/kg。因患者右膝阻挡，故于患者左侧行超声引导下颈内静脉穿刺置管，同时行左桡动脉穿刺置管，行脉搏轮廓连续心排量（PICCO）监测。

患者口咽部及环甲膜穿刺以1%丁卡因表面麻醉后，经纤维支气管镜引导下行气管插管，潮气量300~340ml，呼吸频率18~22次/分，新鲜气流量2升/分钟，吸入氧浓度50%，维持呼气末二氧化碳分压35~45mmHg。麻醉维持为血浆靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼及维持剂量右美托咪定，维持脑电双频（BIS）值50~60。根据PICCO监测进行液体治疗及给予血管活性药物。采用保温毯对患者进行加温治疗，维持膀胱温36~37°C。同时监测患者体感诱发电位（SEP）及运动诱发电位（MEP）。术中采用回收式自体输血治疗。

三、术中唤醒

脊柱矫形手术采用侧卧位进行。当手术主要步骤结束后开始唤醒，此时停止输注丙泊酚及瑞芬太尼，仅静脉以右美托咪定维持。待BIS值>75后进行唤醒，患者根据指令准确活动双下肢，唤醒时间约15分钟。术中总出血量4000ml、尿量900ml，输入晶体液2750ml、胶体液1100ml、红细胞14.5U、新鲜血浆900ml、自体血400ml。

四、术后镇痛

患者整个手术时间约330分钟，麻醉时间约460分钟，术中切口长约30cm。患者手术结束12分钟恢复自主呼吸，30分钟意识、肌张力均恢复正常，40分钟拔除气管导管。术后给予患者静脉自控镇痛：羟考酮50mg、托烷司琼10mg、生理盐水100ml，无背景剂量，单次注射量4ml，锁定时间5分钟，4小时锁定量20ml。

五、麻醉处理经验总结

强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主要病变特征的进行性风湿疾病[1]，随着病情进展可导致脊柱关节骨性强直，脊柱前屈、后伸、侧弯或旋转活动受限，晚期则可合并严重的脊柱胸腰椎后凸畸形，严重影响患者生活质量[2]。AS患者行脊柱后凸畸形矫正术，术前需要详细的病史采集和体格检查，评估重要脏器的功能，了解手术方式[3-4]。本例患者围手术期麻醉处理经验总结如下：

①本例患者入院后进行了长达6个月的术前准备工作，包括逐日增加平地运动时间、吹气球训练、服用本院配置的营养套餐等；到术前1周，患者与入院时相比，体重已由30kg增加至35.5kg。

②在术前1天进行超声引导下颈内静脉穿刺，由于患者的双侧股静脉及右颈内静脉均无法暴露，仅左侧颈部可以暴露，但是超声探头的放置和穿刺针的进针方向均受限，第1次穿刺误伤动脉而失败，第2次于1周后做了穿刺的改进：首先，放弃AR-ROW的穿刺针，改用20G的血管穿刺针，以便于置管；其次，使用压力延长管接在穿刺针后再带注射器，避免穿刺针直接连接注射器而影响进针方向；再次，使用新生儿穿刺套件内的细钢丝作为引导导丝；最后，针对非血管正上方、斜轴的超声引导，穿刺前做三维结构图并确定穿刺点和进针角度，第2次穿刺顺利成功。

③右美托咪定联合羟考酮程序化镇静镇痛下，配合表面麻醉后，纤维支气管镜引导下气管插管，临床效果满意。

④术中监测包括有创动脉血压、心排量、每搏变异度、膀胱温、麻醉深度、体感诱发电位及运动诱发电位等，术中备两个体表加温仪及自体血回收机。

⑤全凭静脉麻醉避免恶性高热。

⑥靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉，并保证唤醒质量。

⑦患者体重低，手术时间长，失血量较多，术前备血充分，术中备好血管活性药及抢救药，积极成分输血，术中监测凝血功能。

⑧唤醒过程，停用丙泊酚及瑞芬太尼，仅以右美托咪定维持，待BIS值>75即可唤醒[5]。

⑨严格计算麻醉药物用量，术后积极拔除气管导管。

综上所述，晚期AS伴极重度脊柱畸形“折叠人”矫形手术的麻醉处理是一项极具挑战性的工作，术前详细的麻醉计划、术中全面的监测和调控，以及必要的临床技能改进都是必不可少的。

本文作者为西南交通大学附属医院、成都市第三人民医院麻醉科李强、陈涛、周莹、张健、郑传东。

参考文献：

[1] 中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14(8): 557-559.

[2] Woodward LJ, Kam PC. Ankylosing spondylitis: recent developments and anaesthetic implications[J]. Anaesthesia, 2009, 64(5): 540-548.

[3] 蒋忠, 张伟. 强直性脊柱炎后路截骨矫形术的麻醉管理[J]. 江苏医药, 2012, 38(1): 104-105.

[4] 陈炎春, 卫法泉, 孔飞娟. 脊柱侧弯矫形术中七氟烷联合丙泊酚静吸复合麻醉对SEP及MEP的影响[J]. 中华全科医学, 2017, 15(3): 418-420,527.

[5] Turgut Balci S, Turkoz A, Cinar O, et al. Alternative anaesthetic management in ankylosing spondylitis[J]. Agri, 2014, 26(4): 196-197.