中日友好医院：强直性脊柱炎与致密性髂骨炎的鉴别诊断1例

通常认为腰骶部疼痛是强直性脊柱炎（AS）的前兆症状，其实腰骶部疼痛也是致密性髂骨炎（OCI）的典型症状。强直性脊柱炎和致密性髂骨炎在临床上都可以表现为腰骶部疼痛，但两者是截然不同的两种疾病，无论是在病因、临床表现、实验室检查结果及治疗方法上，均有明显的区别。我院接治1例误诊为强直性脊柱炎的致密性髂骨炎患者，现报告如下。

一、病例

患者，女，35岁，主因“腰骶部及双髋关节疼痛6年”入院。患者6年前生育后出现腰骶部疼痛，未在意，逐渐出现腰背部、双髋关节、双腹股沟、双足跟疼痛。5年前就诊于山西某医院，查类风湿因子阴性，血沉正常，诊断为强直性脊柱炎，给予甲氨蝶呤片10mg/周、柳氮磺吡啶片0.5g/日，以及索米痛片口服，症状有所缓解，但停药后症状反复。后就诊于南京某医院，查类风湿因子阴性，抗O、C反应蛋白均正常，给予环磷酰胺、布洛芬及中成药治疗，后因停经而停用上药，症状逐渐加重，遂就诊于我院。

临床症状：腰骶部、双髋关节、双腹股沟、双肩关节疼痛；时双足跟疼痛，颈部僵硬不适；畏寒喜暖，饮食可，夜眠安，大小便调；既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝病、肾病史；否认吸烟、饮酒嗜好，无特殊饮食习惯。

入院查体：体温36.3°C，血压120/70mmHg；心界不大，心率76次/分，心律齐，未闻及杂音；颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；神志清，颜面及双眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白；咽不红，双扁桃体无肿大；腹软，未及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未及，肝脾肾区无叩痛，胆囊触痛征阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音3次/分，未闻及腹部血管杂音；双下肢无水肿，病理征未引出。

专科查体：枕墙距0cm，指地距3cm，胸廓活动度4cm，腰椎活动度Schober试验5cm，腰骶部压痛，直腿抬高试验阳性，双侧4字试验均阳性。

实验室检查：血常规示白细胞6.4×10⁹/L，红细胞5.2×10¹²/L，血红蛋白147g/L，血小板272×10⁹/L；尿常规、大便常规均正常；血生化示谷丙转氨酶19IU/L，谷草转氨酶17IU/L，肌酐83μmol/L，尿素氮4.4mmol/L，尿酸356μmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.1mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L，Na+ 138mmol/L，Cl- 103mmol/L，K+ 4.1mmol/L；乙肝两对半均阴性；癌胚抗原、甲胎蛋白、糖链抗原199、糖链抗原125、糖链抗原153均未见异常。

免疫学检查：类风湿因子、HLA-B27均阴性，抗O、血沉、C反应蛋白均正常，补体C3、C4、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、抗核抗体ANA、抗可溶性抗原ENA七项检查均正常。

影像学检查：胸部X线片、腹部B超均未见明显异常；X线片示腰椎未见明显异常；CT示骶髂关节间隙不窄，髂骨面部分骨质增生硬化。

其他辅助检查：心电图大致正常。

二、讨论

1、强直性脊柱炎与致密性髂骨炎的临床特征对比：

此患者为青年女性，呈慢性病程，以腰骶部及双髋关节疼痛为主要临床表现，于外院一直按强直性脊柱炎诊治，且症状无缓解。首先应明确强直性脊柱炎（AS）与致密性髂骨炎（OCI）的异同点，两者发病部位相近，皆可有下腰部疼痛，而不同点主要表现为：

①强直性脊柱炎多见于青少年男性，目前认为与遗传和环境等因素有关；而致密性髂骨炎好发于20~35岁女性，多见于妊娠后期或产后，目前认为可能与妊娠、感染、机械性劳损等因素有关。

②强直性脊柱炎患者的下腰部疼痛在休息后加重，适当活动后可改善；而致密性髂骨炎患者的下腰部疼痛在休息后减轻，活动及劳累后加重。

③强直性脊柱炎患者HLA-B27多为阳性；而致密性髂骨炎患者HLA-B27多为阴性。

④强直性脊柱炎以骶髂关节破坏为主，逐渐累及脊柱，后期脊柱呈现竹节样变，CT示骶髂关节边缘模糊，关节面可呈锯齿状破坏，最后致关节骨性强直；而致密性髂骨炎典型表现为髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形，尖端向上，密度均匀，无关节狭窄或糜烂，骶骨未见异常。

⑤强直性脊柱炎病变不易控制，病程通常处于进展趋势，病程后期会造成关节骨性强直、畸形，且病情不可逆转；而致密性髂骨炎病变可以稳定和控制，病程进展比强直性脊柱炎缓慢，且长期随访未见有关节受累和骨质破坏，这点可与强直性脊柱炎相鉴别。

2、此患者的临床特征分析及明确诊断：

此患者的临床表现有以下特征：

①此患者为年轻女性，生育后出现腰骶部疼痛。

②此患者的下腰部疼痛在休息后缓解，活动及劳累后加重。

③此患者类风湿因子、HLA-B27均阴性，血沉、C反应蛋白均正常，补体C3、C4、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、抗核抗体ANA、抗可溶性抗原ENA七项检查均正常。

④此患者X线片示腰椎未见明显异常；CT示骶髂关节间隙不窄，髂骨面部分骨质增生硬化。

综上所述，此患者显然不符合强直性脊柱炎的临床表现，而符合致密性髂骨炎诊断。

3、致密性髂骨炎的鉴别诊断：

临床上要注意致密性髂骨炎还应与以下疾病相鉴别：

①类风湿性关节炎：以中老年女性患病居多，临床表现为单个或多关节的对称性肿胀、疼痛，四肢大小关节均可发病，且类风湿因子多为阳性，故与致密性髂骨炎不难鉴别。

②腰椎间盘突出：两病均有腰部疼痛，以及休息后缓解、活动后加重的特点，但腰椎间盘突出的X线片示腰椎间隙狭窄，CT可见腰椎间盘突出，但骶髂关节面多无破坏，故与致密性髂骨炎不难鉴别。

③弥漫性特发性骨肥厚：两病均可见腰部疼痛，但弥漫性特发性骨肥厚常见于中老年人，通常只累及胸腰段以上脊柱，且以前纵韧带肌腱、韧带附着处骨的层状骨肥厚为特征，但骶髂关节、椎间隙及椎小关节多正常，故可与致密性髂骨炎相鉴别。

④脊柱骨性增生：多见于中老年人，X线片示椎体唇样增生，椎间隙不对称性狭窄，故可与致密性髂骨炎相鉴别。

4、致密性髂骨炎的治疗方法：

强直性脊柱炎通常会造成脊柱关节骨性强直，在治疗上主张尽早联合用药，包括使用柳氮磺吡啶等改善病情抗风湿药。而致密性髂骨炎是一种自限性疾病，有研究认为是一种特殊缺血性骨坏死，这种骨化在3~20年后可能会自行减少或完全消失，因而并不主张使用改善病情抗风湿药。目前，致密性髂骨炎的临床治疗手段主要包括对症治疗和物理疗法：

①口服非甾体抗炎药，美洛昔康7.5mg/次、2次/日；

②内服中药；

③针灸，取肾俞、秩边、次髂、委中、阿是穴等；

④外敷消炎止痛软膏、物理疗法、按摩、拔罐等。

以上治疗每天1次，7次为一个疗程。

三、小结

此病例提示我们，临床上要根据患者的症状、体征及相应的辅助检查结果及早做出正确的诊断，切不可盲目治疗。致密性髂骨炎与其他疾病常被相互误诊，尤其易与强直性脊柱炎相混淆。而各种疾病的治疗原则和预后都存在差异性，因此临床医师应尽早对该病做出鉴别诊断，并予以针对性治疗。

本文作者为北京中日友好医院张楠、阎小萍。

参考文献：略