脊柱推拿所致咔哒声响的临床研究分析

咔哒声响是推拿手法在关节整复过程中常出现的现象，多将其视为手法整复成功标志。医师在整复关节后都习惯问患者有无听到响声，也习惯告诉患者复位，但是往往这一声响出现时，有些患者症状好转，也有患者症状没有缓解，许多医生并不明白这一现象。这一现象的背后存在一系列这样或那样的问题，如咔哒声响的发生有何意义？脊柱推拿中手法力的大小如何进行有效控制？不同手法所致咔哒声响是否存在差异？如何对所要整复的节段做到精确控制？手法所致咔哒声响如何进行定位研究？咔哒声响是否是成功整复的标准？咔哒声响和疗效、棘突错动的关系如何？以及有关推拿量化的质疑？

从目前研究资料来看，对不少医师一味追求所谓的咔哒声响作为复位的标准尤其应值得关注，不少国外学者[1]已经提出脊柱手法的副作用，如不当的操作导致椎动脉损伤而后可能出现脑卒中的不良事件。目前许多医师对脊柱推拿过程中的许多基本现象并没有清晰的概念，临床上手法治疗确有疗效但又缺乏足够的理论和临床证据支撑，这是本学科的致命缺陷[2]。因此，只有把这些难点、盲点一一解除，才能为脊柱推拿手法操作的安全性提供科学化的依据。

一、脊柱推拿所致咔哒声响的研究意义

目前咔哒声响的产生有以下几种观点：①气穴现象[3]；②关节液快速流动冲击关节壁声[4]；③关节囊韧带快速回缩产生咔哒声响[5]。还有国外学者[7]从运动诱发电位及牵张反射角度去研究推拿手法操作过程中发出一声咔哒声响时的原因，结果表明当推拿手法操作出现咔哒声响在于牵张反射减弱，同时表明声响的回应在于减少肌肉主轴的敏感性等。

从研究资料来看，咔哒声响的出现在一定程度上说明了脊柱推拿手法的意义[6]。手法有效克服关节的外周阻力作用到了关节，达到松动关节的作用；关节发生位移，在关节的弹性限制位和解剖限制位之间的一次重新张合过程；关节发生位移后，引起了关节腔压力的改变、关节液的流体力学改变、气体释放等继发反映。

此外，咔哒声响是否是复位成功的标志，此观点逐渐被质疑[6]。首先，要复位应先有错位的诊断，离开错位诊断谈复位显然是不严谨的；其次，正常关节使用扳法也有咔嗒声，因此不应支持复位说；目前更多研究表明，脊柱推拿手法是否成功要和临床疗效紧密结合来考量。

二、脊柱推拿所致咔哒声响与最大峰值力的量效关系

目前脊柱推拿的量化问题一直没有得到明确的解决，如何做到手法可控性，减少临床意外的发生，首先必须解决的问题就是手法的定量问题。一般认为出现咔哒声响是推拿力已经达到了一定的程度，应停止操作或不再进一步加大旋转的角度[8]。但究竟多大的推拿力才能使脊椎关节出现咔哒声响呢[9]？以下三项研究分别从颈椎、胸椎、腰椎不同脊柱节段，运用不同的推拿手法进行了量化研究。

李义凯等[10]利用压力传感器系统，检测旋转手法作用并出现咔哒声响时，术者拇指推扳颈椎棘突的最大推扳力，以分析颈椎定点旋转手法所致咔哒声响与最大推扳力的量效关系。结果发现手法成功的标志为出现咔哒声响，利手对左右手拇指的推板力有显著影响，颈椎咔哒声响的发生与拇指推扳力的大小无直接关系。

查和萍等[11]利用压力检测系统，记录胸椎掌按法操作并出现咔哒声响时，术者手掌按压患者胸椎棘突的最大按压力，以分析咔哒声响与最大按压力的量效关系。通过对出现声响和没有出现声响的最大按压力的比较，结果发现两者之间没有显著差异（P>0.05），按压力大小和咔哒声响的发生没有直接关系。

李义凯等[12]应用压力传感器检测系统，记录旋转手法作用并出现咔哒声响时，术者拇指推扳腰椎棘突的最大推扳力。结果发现利手对拇指的推扳力有显著的影响（P<0.001），咔哒声响的发生与拇指推扳力的大小无直接关系。

综上所述，无论颈椎、胸椎、腰椎等脊柱推拿手法所致咔哒声响的发生，与推拿力的大小并无直接的关系，没有出现咔哒声响（但出现被按压棘突发生错动感）和出现咔哒声响的最大推拿力差异也无显著性。

三、比较不同脊柱推拿手法所致咔哒声响的研究

在临床上，医师进行斜扳手法操作时往往是向左右各扳一次，向左右斜扳时，推扳力大小是否相同？对臀部和对肩部的推扳力是否一样？颈椎定点旋转复位法作用和端提旋转复位法所致咔哒声响是否不同？单纯胸椎整复手法和拔伸下胸椎整复手法是否不同？以下研究获得了一定的结论。

徐海涛[13]使用压力检测系统，测量向左右分别进行斜扳手法出现咔哒声响时，作用在肩部和臀部的推扳力。结果发现左右分别进行斜扳手法时，对左右肩部或臀部的平均推扳力差异无显著性（P>0.05），但对臀部的推扳力大于对肩部的推扳力。

有研究[14]应用压力传感器系统，检测旋转手法作用并出现咔哒声响时，术者拇指推扳颈、腰椎棘突的最大推扳力。结果发现颈、腰椎同侧的最大推扳力差异无显著性（P>0.05）。从解剖角度分析，腰椎旋转手法扳动患者的肩部和上胸段，加上有助手辅助，从上面传导下来的力矩较颈椎旋转手法大的多，因而在旋转稳定性较大的腰椎时，术者拇指不需要比颈椎更大的推扳力量即可扳动腰椎，出现咔哒声响，提示可能与上述因素有关。同时由于解剖结构的原因，腰椎的稳定性要大于颈椎，一般认为腰椎定点旋转手法较颈椎更为安全。

有学者对颈椎定点旋转复位法和端提旋转复位法所致咔哒声响进行比较研究[15]，结果表明这两种颈部旋转手法均主要作用在旋转侧，只有少部分是作用在旋转的对侧。其中颈椎定点旋转复位法作用范围小，作用点相对集中，适用于下颈段病变；而端提旋转复位法作用的节段较多，作用点相对分散，作用范围较广，对上颈段病变的疗效较好。旋转时咔哒声响的出现也预示着关节运动达到了极限。

另有学者[16]通过运用单纯胸椎整复手法和拔伸下胸椎整复手法来探讨咔嗒声响、棘突错动感及临床疗效的三者相关性。结果发现牵引状态下整复率更高，咔嗒声响的出现率更高，说明复合手法比单纯的胸椎掌按法更有效。

四、脊柱推拿所致咔哒声响的定位研究

如何对所要整复的节段做到精确控制？检测出咔哒声响的确切关节是脊柱推拿手法治疗的关键。整复时往往连续发出咔哒声响，一种情况是所需要整复的节段获得了有效整复；另一种情况是并没有获得有效整复，虽然连续发出咔哒声响，但推拿手法作用时没有使病变节段处于手法作用中心，没有使之受到最大作用力，病变节段并没有发出复位声响而是由正常节段发出的，或者是由病变节段和正常节段同时发出的咔哒声响。

对所实施的推拿力和推拿节段无法做到绝对的精确控制，是造成医源性损伤的主要原因[17-18]。因此，为明确颈椎定点旋转手法所致咔哒声响的确切小关节位置，有学者通过对30名健康成年人施行定位C4棘突的颈椎定点旋转手法[19]，结果发现颈椎定点旋转手法所致的咔哒声响主要集中在C3-7之间，这些小关节发生咔哒声响的次数与其他颈椎间小关节发出咔哒声响的次数有显著性差异。

所谓颈椎定点旋转手法只是相对的定点而不是精确定点，其所产生的作用力也并不只是固定在所定位的颈椎上，所以施行手法时定点在出现疾患的颈椎棘突上是不完全准确的，因为其作用力不一定就在此颈椎节段。由此李义凯等推断，颈、腰椎斜板、定点扳等扳法所致咔哒声响也比较难以做到精确定点，只能是相对定点而已，而胸椎等垂直作用力等整复手法是比较容易做到精确定位的。

五、脊柱推拿所致咔哒声响、棘突错动感及临床疗效的三者相关性

有研究[16]通过对不同胸椎整复手法来整复胸椎小关节错缝，以探讨咔哒声响、棘突错动感及即时镇痛疗效三者的关系。结果发现无论是单纯胸椎整复组还是拔伸下胸椎整复组，其咔哒声响的发出和即时镇痛疗效之间均无相关性（P>0.05）。拔伸下胸椎掌按手法治疗胸椎小关节错缝的疗效，优于单纯胸椎掌按手法治疗。

虽然咔哒声响与即时镇痛疗效无关，但棘突错动感与即时镇痛疗效有密切关系。从研究结果看上述两种手法的疗效对比，发现牵引状态下整复率更高，咔哒声响及棘突错动感的出现率更高，说明复合手法比单纯的胸椎掌按手法更有效。从咔哒声响的发生和好转率来看，两者间没有必然联系，临床疗效的关键在于是否即时出现棘突错动感。

六、脊柱推拿手法的量化问题

目前大量研究都表明脊柱推拿量化研究没有得到明确的解决，无论在手法动力学、解剖学、生物学、生物力学等方面都没有取得有效突破。因为手法物理量与治疗效果之间并非简单的线性关系，存在许多干扰因素，因此有学者提出应从模糊控制角度对脊柱推拿手法进行量化研究。

这种观点认为疾病状态是由多变量或多参数综合作用造成的，在病情诊断、辨证中存在模糊性，手法力大小、频率、方向、患者感应度、医生经验等具有模糊性，应从模糊变量角度来建立脊柱推拿手法的量化关系，如无论是咔哒声响、推拿力的大小也只是变量中的众多参数之一，就此建立和推拿力相关的量化关系会由于干扰因素众多而难以得出明确结论[20-21]。

比如，目前治疗胸椎小关节紊乱时只有考虑到患者的体质、胸腔的解剖和呼吸的配合，医师操作时的施力部位、大小，手法操作等注意事项才能取得佳效。因此，他们认为通过机体的生理特性、手法引发的生物效应，界定手法力学特征主要参数范围，以此确定模糊变量测度的值域。再进一步通过建立专家评语集，对输出相应的有效信息进行模糊综合控制，综合评定每一种手法的效果。

七、小结

脊柱推拿疗法在临床及实验研究都取得一定的成果，但还缺乏令人信服的理论和客观证据：①推板力、按压力等脊柱推拿力的大小和咔哒声响的发出并没有必然联系，目前推拿手法成功的标志为出现咔哒声响，但棘突错动感的出现在实际操作中所起的作用更为明显，因此治疗中应以出现棘突的错动为主要标志，而不是一定强求所谓的咔哒声响。②所谓的定点手法，其实很难做到精确定位，只能是相对精确。③推拿时所用的力只要足以克服阻碍关节复位的摩擦力，使关节复位，被动活动控制在生理范围内即可，推拿手法质量的评判应以临床症状、体征的改善程度为标准，最佳的脊柱推拿手法应当用力轻、运动幅度小[22]。

本文作者为广东省中西医结合医院康复科主治医师范志勇、查和萍、谢兵、袁佳。

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