强直性脊柱炎患者胸廓活动度与脊柱运动能力的关系

强直性脊柱炎（AS）是一种发病机制尚未明确的，并以中轴关节临床症状为主，以脊柱及骶髂关节的慢性炎症为特征的全身进行性自身免疫性疾病。严重者可发生脊柱畸形和关节强直，具有病程长、缠绵难愈、误诊率高、致残率高的特点。在我国患病率约为0.3%[1]。本病以男性发病居多，主要累及脑力和体力处于最佳状态的30岁以内的青年男性[2]，是青壮年致残的主要原因之一[3-4]。

一般来说，临床症状和体征在AS的诊断中意义重大[5]，其主要临床表现为：腰背部疼痛、发僵、活动受限、脊柱畸形、外周关节炎或关节外症状。临床体格检查可见：直腿抬高试验、“4”字试验、骶髂关节叩击痛等相关检查阳性，并可有腰椎活动度（Schober试验）、指地距、胸廓活动度、颌柄距等指标异常。在AS患者中，一般我们认为胸廓活动度的改变与胸椎侵害关系更为密切，但至今没有相关的研究以证明此假设的科学性。因此，本次研究旨在通过对AS患者胸廓活动度与脊柱运动能力的相关分析，探讨胸廓活动度与脊柱运动能力的相关性。

一、研究对象

1、一般资料：

2011年11月~2012年5月南方医院、东莞市石碣医院、东莞市常平医院中医正骨科门诊收治并自愿参与本试验的AS患者共计41例，其中男性33例，女性8例；年龄14~43岁，平均（27.1±8.0）岁；均符合美国风湿病学会1984年修订的纽约标准[6]。

2、排除标准：

①妊娠哺乳期的女性；

②心、脑、血管和造血系统等严重原发性疾病及精神病；

③晚期关节严重畸形者；

④同时有其他血清阴性脊柱关节病或并发有其他风湿病。

二、测量方法

1、胸廓活动度：

患者直立位，双手自然下垂或置于脑后，用软皮尺放于第四肋间隙水平（男性大概在正对乳头下，女性在乳房下缘）。记录尽可能深呼气和深吸气间的胸围差，以cm为单位，精确到0.1cm。均由同一医者重复测量两次，取其平均值。

2、椎间角度及胸、 腰椎总体曲度与活动度：

本研究所采用的测量仪器为Idiag脊柱形态测量仪，是一种带有加速仪的带轮装置，利用本研究重力夹角的原理，测量脊柱在空间位置和弧度上的变化，并可得出椎体间夹角及脊柱长度。该仪器以垂直线为基准，通过滚轮在脊柱轮廓上滑过即可获得整个脊柱的形态参数，其可信度和精确性已得到验证[7-11]，并在某些疾病的临床研究上得以利用[12]。测量内容包括T1~S1之间各个椎体节段椎间角度的变化，体位包括直立位、前屈位和后伸位。

①直立位：患者应采取惯常的姿势，即以习惯的姿势直立，双脚距离与肩等宽。

②前屈位：要求患者在保持双膝垂直的情况下尽可能向前弯腰（直到双手触地），头和手臂应放松。

③后伸位：要求患者尽可能向后伸，双手可支撑臀部以维持姿态，头部不可以向后过分伸。

为确保检查方法和标准的一致性，固定由1名经测量仪器厂家操作规程专业培训的测量操作员对所有被测量者的T1~S1进行测量。测量可得到直立位、前屈位和后伸位3种姿势下T1~S1之间各个椎体节段之间的椎间角度数、T1~T12的总体曲度与活动度以及L1~S1的总体曲度与活动度。正角度值表示后凸，负角度值表示前凸。

3、统计学分析：

测量结果由系统输出为Excel电子表格式，使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，数据资料进行Pearson相关分析及单因素方差分析。

三、结果

患者胸廓活动度与3种体位下的胸、腰椎各个节段的椎间角度及胸、腰椎总体曲度，详见表1。

患者胸廓活动度与3种体位下的胸椎各个节段的椎间角度及胸椎总体曲度均不存在明确的相关关系，而与前屈位姿势下腰椎总体曲度明显正相关（P<0.01），与前屈位姿势下L1/2、L2/3、L4/5椎间角度正相关（P<0.05）；与直立位姿势下L1/2椎间角度、L2/3椎间角度、腰椎总体曲度，后伸位姿势下L1/2椎间角度、L3/4椎间角度、腰椎总体曲度负相关（P<0.05），详见表2。

四、讨论

AS是一种以中轴受累为主的血清阴性脊柱关节病，其中轴受累的临床表现包括脊柱强直、前胸壁疼痛等。本病特点为逐渐出现骶髂关节、脊柱各关节的纤维化及骨性强直[13-14]，至晚期骨强直后，病情即不可逆转[15]。脊柱强直常常可导致脊柱的活动度下降，是疾病进展的特征之一，对评估AS患者病情进展及生活质量具有重要意义[16]。

本病最初强直关节以腰椎为多，并逐渐由下而上累及胸椎、颈椎，直至发生颈椎的融合。有时偶见自上而下，从颈椎向下蔓延的病变过程，即开始为颈椎强直，而后依次累及胸椎和腰椎，严重的胸椎受累可引起呼吸衰竭[17]。该病亦可累及胸肋关节和肋椎关节（主要为肋横突关节），致使胸廓扩张度受限，直至胸廓固定，胸式呼吸减弱或消失。

本研究表明，AS患者胸廓活动度和胸椎各个节段椎间角度和胸椎总体曲度并不存在明显的相关性，而是和腰椎运动能力关系更为密切。从腰椎总体曲度来看，腰椎生理曲度在直立位和后伸位时为前凸，前屈位时为后凸。胸廓活动度与前屈位的腰椎总体曲度存在显著正相关，与直立位和后伸位的腰椎总体曲度存在负相关。即腰椎总体曲度在直立位和后伸位时后凸越明显，胸廓活动度越小；在前屈位时后凸越不明显，胸廓活动度越小。

从腰椎各个节段椎间角度来看，腰椎各个节段椎间角度在直立位和后伸位时为前凸，前屈位时为后凸。胸廓活动度与直立位的L1/2、L2/3椎间角度及后伸位的L1/2、L3/4椎间角度存在负相关，与前屈位的L1/2、L2/3、L4/5椎间角度存在正相关。即腰椎各相关的椎间角度在直立位和后伸位时后凸越明显，胸廓活动度越小；在前屈位时后凸越不明显，胸廓活动度越小。

综上可得出，AS患者胸廓活动度与腰椎的运动能力呈正相关，即腰椎运动能力越好，胸廓活动度越大，反之亦然。

此外，胸廓活动度与胸椎各个体位下的各椎间角度和胸椎总体曲度均不存在相关关系，猜测可能是由于胸椎自身活动度较小[18]，病变时引起的角度及曲度变化亦不明显。所以，胸廓活动度与胸椎运动能力不存在相关关系，并不能完全否定胸椎运动性异常引起的胸廓活动度下降，这还需要进一步的研究加以确定。本研究暂时未对AS患者的X线片进行分级，未来将增加样本量，进一步探讨AS患者不同分级之间参数的相关性，以便了解各分级之间的内在关系。

本文作者为南方医科大学中医药学院中西医结合外科教研室陈庭瑞、陈超、蓝文锐、刘凯、李义凯，石家庄市第三医院王华军。

参考文献：

[1] 张乃峥. 临床风湿病学[M]. 上海:上海科学技术出版社, 1999:156-173.

[2] 杨双喜, 薛晋玉. 脊椎病和软组织损伤的诊断与治疗[M]. 北京:中国医药科技出版社, 1999:196.

[3] 赵厚珍. 强直性脊柱炎的早期诊断[J]. 黑龙江医学, 2003,27(10):757-758.

[4] 曾庆馀. 强直性脊柱炎早期诊断研究进展[J]. 中国实用内科杂志, 2001,21(12):707-709.

[5] 朱洪民, 陈焕亮, 李庐娟, 等. 强直性脊柱炎诊断准确性的临床评估[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2010,18(2):23-24,27.

[6] Van Der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis a proposal for modification of the New York criteria[J]. Arthritis Rheum, 1984,27(4):361-368.

[7] Guermazi M, Ghroubi S, Kassis M, et al. Validity and reliability of spinal mouse to assess lumbar flexion[J]. Ann Readapt Med Phys, 2006,49(4):172-177.

[8] Miyakoshi N, Hongo M, Maekawa S, et al. Factors related to spinal mobility in patients with postmenopausal osteoporosis[J]. Osteoporos Int, 2005,16(12):1871-1874.

[9] Kerkeni S, Kolta S, Fechtenbaum J, et al. Spinal deformity index (SDI) is a good predictor ofincident vertebral fractures[J]. Osteoporos Int, 2009,20(9):1547-1552.

[10] Fujiwara S. Clinical sign-height loss and vertebral deformity[J]. Nippon Rinsho, 2006,64(9):1610-1614.

[11] Gallacher SJ, Gallagher AP, Mcquillian C, et al. The prevalence of vertebral fracture amongst patients presenting with non-vertebral fractures[J]. Osteoporos Int, 2007,18(2):185-192.

[12] Lunt M, O’Neill TW, Felsenberg D, et al. Characteristics of a prevalent vertebral deformity predict subsequent vertebral fracture: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS)[J]. Bone, 2003,33(4):505-513.

[13] 李贵山, 方永刚, 罗建军, 等. 强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的手术冶疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(9):809-810.

[14] 张榕, 郭韵, 吴春玲, 等. 共刺激分子4-1BB在强直性脊柱炎外周血淋巴细胞上的表达及其临床意义[J]. 中国医科大学学报, 2009,38(8):598-600.

[15] 王国新, 陈文红. 运动疗法与强直性脊柱炎[J]. 中国临床康复, 2004,8(9):1740-1742.

[16] 陈民, 高彦平, 张晓, 等. 脊柱三扳法对早中期强直性脊柱炎胸腰椎活动的影响[J]. 中国康复理论与实践, 2011,17(11):1056-1058.

[17] 赵伟, 黄烽. 强直性脊柱炎治疗新进展[J]. 中国新药杂志, 2001,10(7):485-488.

[18] 张智海, 李茂廷, 于智勇, 等. 脊柱形态测量仪(Spinalmouse)测评腰痛患者全脊柱运动能力[J]. 脊柱外科杂志, 2009,6:346-349.