中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的中国专家共识（2019年）

脊柱关节炎（SpA）或称脊柱关节病（SpAs），是一组慢性炎症性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传学特征，其显著特点是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎[1]。这一类疾病包括中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）、反应性关节炎（ReA）、银屑病关节炎（PsA）、炎性肠病关节炎（IBD）、未分化脊柱关节炎（uSpA）、幼年型脊柱关节炎（JSpA）。其中，中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）可细分为强直性脊柱炎（AS）、放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）。

一、共识制定背景

脊柱关节炎（SpA）的早期症状主要表现为炎性腰背痛，患者常至骨科、风湿科、疼痛科、康复科、中医科等各临床科室门诊就诊。由于缺乏对SpA诊断和治疗的认识，以致该疾病常被漏诊、误诊或延迟诊断，使得许多患者错失SpA治疗的最佳时机，导致其病情和残疾程度加重。本次专家共识旨在规范SpA在临床工作中的诊断和治疗，为临床相关人员提供该疾病诊断和治疗的依据。在临床工作中，以中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）较为常见，故本次专家共识主要侧重于论述ax-SpA诊断和治疗等方面内容。

二、最新诊断标准

中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）具有多种症状，常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊。炎性腰背痛、肌腱附着点炎、指（趾）炎等肌肉骨骼症状，或者虹膜睫状体炎、银屑病等关节外症状，都可能是ax-SpA最初的症状。而泌尿生殖系统感染、银屑病家族史则是ax-SpA的主要风险因素。即使患者确诊为虹膜睫状体炎、银屑病或炎性肠病，仍需考虑是否为ax-SpA的脊柱关节外症状。ax-SpA的最新诊断标准如下：

三、临床治疗原则

在过去几年中，临床治疗ax-SpA的主要目标是使发病的肌肉骨骼部位比如关节炎、指（趾）炎、附着点炎、中轴性疾病，以及关节外表现均获得临床缓解，或者使病情处于不活动状态[5]。ax-SpA治疗的主要手段包括非手术治疗和手术治疗两种方式[2]，具体细化如下：

四、非药物治疗

ax-SpA的非药物治疗包括给予患者单人或集体有关病情及防治的知识宣教、物理治疗、功能康复锻炼治疗。通过患者协会、论坛和自发成立的各种患者群，能促进这些宣教知识的普及，使得患者及其家属掌握正确的防治和康复锻炼方法[4]。根据患者自身的具体发病情况及所在病程阶段，制定个体化的康复治疗手段，包括：①肌肉骨骼及关节的拉伸、强化和姿势训练；②深呼吸；③脊柱伸展；④腰椎、胸椎、颈椎活动度的练习；⑤有氧运动；⑥饮食控制、忌生冷食物、忌酒[6]。

五、常规药物治疗

1、非甾体抗炎药（NSAIDs）：

ax-SpA确诊患者如果出现疼痛或僵硬的症状，可以使用NSAIDs药物治疗[7]。首先给予最低有效剂量的NSAIDs药物，随后定期做临床评估。对曾有或高危消化道病史的患者，为预防消化道并发症，应同时使用胃黏膜保护剂，以降低NSAIDs药物可能引起的不良反应。

若NSAIDs药物减量或停药后症状复发，建议继续使用原剂量NSAIDs药物来控制病情[7]。若NSAIDs药物治疗效果不明显，且无不良反应，可在允许范围内适当加大剂量。若服用一种NSAIDs药物最大耐受剂量2~4周后，仍不能获得明显的疼痛缓解，可换用另一种NSAIDs药物。

对于NSAIDs药物的选择，应基于患者以往NSAIDs药物的使用史、不良反应的危险因素和合并症，而不建议指定特定的NSAIDs药物作为首选治疗选择[8]。对于NSAIDs药物禁忌和（或）耐受性差的患者，可考虑使用其他镇痛药物，如阿片类药物来控制疼痛。

对于病情处于活动期的ax-SpA患者，应指导患者坚持每日服用NSAIDs药物[8]。关于NSAIDs药物长期应用后，能否减轻或延缓关节软骨结构的破坏，目前尚存在争议[9]。近期研究发现，NSAIDs药物可缓解患者症状，但对于病情活动度、炎症水平及放射学改善效果不佳[9-10]。在使用NSAIDs药物时，还应考虑患者的依从性和安全性问题[11-12]。

2、改善病情抗风湿药（DMARDs）：

DMARDs药物对于合并外周关节炎的ax-SpA患者有一定的益处，因而合并外周关节炎、虹膜睫状体炎、银屑病、炎性肠病的ax-SpA患者可考虑使用DMARDs药物治疗，但该药对于大多数ax-SpA患者的疗效仍存在争议[13-15]。DMARDs药物可以和NSAIDs药物联合使用，以控制ax-SpA患者症状；如果使用3个月效果不明显，可考虑更换另一种DMARDs药物，必要时可使用生物制剂控制病情。

3、糖皮质激素：

不推荐长期大量使用全身性糖皮质激素治疗ax-SpA；而对于合并外周关节炎的患者，可考虑采取局部注射糖皮质激素治疗[4]。

4、抗生素：

对于合并反应性关节炎的ax-SpA患者，除参照以上药物治疗，还可考虑使用有效抗生素诸如强力霉素等，进行4周或更长时间的长期治疗，以防治由胃肠道或泌尿生殖系统感染引起的反应性关节炎[6]。

六、肿瘤坏死因子抑制剂治疗

1、适应证：

肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）可显著改善ax-SpA患者症状和体征，并有效延缓关节结构破坏和残疾。以下3条适应证符合其中1条，即可考虑使用TNFi治疗：

①病情活动期≥4周，AS病情活动度评分（ASDAS）≥2.1分或Bath-AS病情活动指数（BASDAI）≥4分；

②已使用至少2种NSAIDs治疗并超过4周，症状仍未缓解或药物不耐受，ASDAS≥2.1分或BASDAI≥4分；

③已确诊ax-SpA且症状严重，期望尽快消除症状，有条件推荐作为一线用药选择[6,16-17]。

ax-SpA的早期有效治疗是抑制病情进展的关键。TNFi可有效改善患者症状，降低炎症水平并抑制其病情进展[18-19]。国外研究报道，ax-SpA患者使用TNFi联合萘普生（一种NSAIDs药物）作为起始治疗，其疗效显著优于单独使用NSAIDs药物[20]。因此，在综合评估患者的疼痛、僵硬及炎症病情，并结合患者意愿及经济情况的基础上，可有条件地推荐TNFi作为ax-SpA治疗的一线用药。

2、特殊病情患者使用的考虑：

①妊娠期及哺乳期患者：

2016年英国风湿病学会（BSR）与英国风湿病卫生专业人员协会（BHPR）发布了妊娠期及哺乳期处方生物制剂的用药指南，详细建议如下[21]：

②高感染风险的患者：

例如有慢性腿部溃疡、过去12月内曾患有原发性化脓性关节炎、过去12月内曾患有假体关节脓毒血症、持续性或复发性肺部感染、长期留置导尿管者应禁用TNFi[6]。急性感染期应推迟使用TNFi。

③有结核风险的患者：

应用TNFi治疗可能增加患者罹患结核的风险。研究显示，使用依那西普的结核风险显著低于单抗类TNFi[23]。对于高危患者应作早期筛查。潜伏性结核患者筛查结果阳性及陈旧性结核患者，如需使用TNFi，均应进行抗结核的预防性治疗。具体筛查和预防策略，请参考《肿瘤坏死因子抑制剂应用中结核病预防与管理专家共识》[24]。有研究指出，曾罹患结核患者使用生物制剂治疗是可行的[25]，而并非是其使用生物制剂治疗的禁忌证[26]。

④乙肝患者：

乙肝患者使用TNFi导致乙肝病毒再激活的发生率为1~10%。美国胃肠病学会（AGA）建议，对于乙肝患者如使用TNFi治疗，需同时作抗病毒预防治疗[27]，并定期检测乙肝DNA病毒量。

⑤伴有狼疮、多发性硬化症或疑似患者：

对于伴有狼疮、多发性硬化症或疑似患者，均应禁用TNFi[6]。

⑥伴有恶性肿瘤及恶性肿瘤前期患者：

对于伴有恶性肿瘤及恶性肿瘤前期患者，均应禁用TNFi[6]。

3、用药种类的选择：

当NSAIDs药物治疗效果不佳或失败时，推荐患者使用依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗[28]。对于放射学阴性的SpA患者，推荐使用依那西普、阿达木单抗、瑟他珠单抗。研究表明依那西普治疗活动性ax-SpA，可获得ASAS标准40%的病情改善，更可使骶髂关节炎和脊柱炎的放射学评分显著降低[29]。

在应用TNFi治疗前，临床医生应充分评估病情，与患者充分沟通，了解所使用药物的优缺点。重组人II型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）是首批进入国家医保目录的国产肿瘤坏死因子抑制剂，具有一定的药物经济学优势。

应用TNFi治疗12周后，需对患者进行病情评估。只有在明确TNFi对患者病情治疗有效时，才考虑继续使用。具体有效标准为ASDAS下降值≥1.1分，或BASDAI降幅>50%或低至2分[28]。如果患者应用一种TNFi治疗12周后，ASDAS≥2.1分或BASDAI≥4分，则考虑更换为其他种类TNFi治疗，或者改用白细胞介素（IL）-17抑制剂治疗。

4、减停药建议及评估标准：

ax-SpA患者在病情持续缓解的状态下，即疼痛有效缓解、炎症指标正常、放射学评估无明显进展、ASDAS<1.3分，此时可以考虑减量治疗，但不建议停药[30]。关于病情持续缓解的时间，目前认为应大于6个月[7]。建议在减量过程中，每12周评估1次疗效，如病情复发，则应恢复原始治疗剂量。

七、其他细胞因子靶点的生物制剂治疗

对于NSAIDs和TNFi疗效不佳的患者，可以使用针对其他细胞因子靶点的生物制剂治疗。比如司库奇尤单抗通过抑制IL-17来治疗SpA，该药使用16周后需评估患者的反应，只有明确有效才能继续使用，其有效标准和使用的有关问题与TNFi相同[9]。IL-17抑制剂仅有治疗AS的循证依据，而对于nr-axSpA仍然缺乏有效治疗证据。IL-17抑制剂作为TNFi治疗后的次选药物[7]，在国内尚处于临床研究阶段，尚未上市。

八、手术治疗

对于严重的ax-SpA患者，通过手术治疗可以有效改善患者的生活质量。由于该疾病的特殊性，为获得良好的手术效果，临床医生应正确把握手术适应证和禁忌证。只有关节功能受限或畸形，显著影响患者生活质量，并且在充分的非手术治疗后，仍不能有效缓解病情及发展的情况下，才考虑进行手术治疗[6]。

1、颈胸段矫形手术的适应证及禁忌证：

适应证：①颈胸段严重后凸，颈椎已形成骨性强直；②平视功能严重受限；③下颌骨与胸骨柄接近，无法张口吃饭，日常生活能力严重受限；④颈部疼痛剧烈且无法忍受；⑤伴有神经功能损害，出现神经症状或病理体征；⑥颈椎畸形造成椎动脉供血不足，导致无法保持身体平衡；⑦患者有强烈的矫形心理需要[31-32]。

禁忌证：①并发其他严重系统性疾病；②患有心、肺、肝、肾脏疾病，或贫血、高血压、体质差、年龄过大而不能耐受手术的患者；③病情处于强烈炎症活动期的AS患者；④合并胸腰椎后凸畸形者，应先矫正胸腰段后凸畸形，再行颈胸段截骨手术；⑤患者无法接受手术风险[33]。

2、胸腰段矫形手术的适应证及禁忌证：

适应证：①胸腰段矢状面失衡，伴有无持续性疼痛性脊柱炎，保守治疗无效；②髋关节过伸功能良好，但胸腰段后凸畸形进展致躯干前倾；③胸腰段后凸畸形>50°；④胸腰段功能削弱，严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失，进而产生社会和心理影响[33-35]。

禁忌证：①并发其他严重系统性疾病；②患有心、肺、肝、肾脏疾病，或贫血、高血压、体质差、年龄过大而不能耐受手术的患者；③病情处于强烈炎症活动期的AS患者；④合并髋关节强直者，原则上应选择畸形最严重、对患者功能影响最大的部位进行手术[31,36]。

3、髋关节置换手术的适应证及禁忌证：

适应证：①顽固性、持续性髋关节痛，药物治疗无效；②髋关节强直于非功能位，髋关节功能障碍或伴有重度关节畸形，造成影响生活工作；③BASRI-hip分级提示髋关节累及3~4级[37]。

禁忌证：①各种急性炎症病变或髋部有感染灶；②伴有髋部神经性病变；③伴有髋部肌力严重不足；④伴有重要脏器疾病且未得到有效控制；⑤伴有精神心理疾病或难以配合治疗；⑥伴有严重下肢血管性疾病；⑦伴有严重血液性疾病等。

4、手术时机的把握：

ax-SpA病情可分为活动期、慢性期和静止期。通常情况下，慢性期、静止期是手术的最佳时期，有利于避免植入假体的松动、感染等并发症。而处于活动期的患者，病情发展迅速，其症状、体征、外周关节都会有明显的变化，可能对手术造成影响或使手术效果不佳。至于脊柱与关节手术的顺序，原则上应选择畸形最严重、对患者功能影响最大的部位进行手术。

5、围手术期的用药管理：

①NSAIDs药物：

ax-SpA患者长期使用NSAIDs药物，可导致手术过程中及术后出血风险增加，严重时可危及生命，特别是长期使用NSAIDs并加用阿司匹林时，还可降低质子泵抑制剂（PPI）的胃肠黏膜保护功能。因此，传统NSAIDs药物应在术前停用5个半衰期，术后48小时可恢复使用；选择性COX-2抑制剂在围手术期无须停用[38]；阿司匹林除实施颅内、眼底和前列腺手术需术前停用7天，其他手术可不停用。

②DMARDs药物：

研究显示，围手术期继续使用DMARDs药物，可降低术后病情活动复发的风险[39]。比如柳氮磺吡啶在围手术期可以继续使用[38]。

③糖皮质激素：

研究表明，围手术期继续使用糖皮质激素不影响血流动力学，不增加感染风险[39]。患者应继续术前剂量的糖皮质激素治疗，而不是给予围手术期超生理剂量的糖皮质激素（所谓的“应激剂量”）。

④生物制剂：

应用生物制剂治疗可能增加患者感染的风险，因此患者术前应停用生物制剂。国内指南推荐术前停用2个半衰期[38]，美国风湿病学会（ACR）联合美国髋膝关节外科医师协会（AAHKS）发布的ACR/AAHKS指南则认为应根据药物用药周期停药[39]。目前并没有随机对照研究（RCT）或大型研究来证实这个问题，但有研究表明生物制剂的用药剂量与感染风险相关，血清半衰期与免疫抑制无关，因此用药周期被用来作为停药依据。详细停药建议如下：

再次启动生物制剂治疗的时机在于：术前停用生物制剂的SpA患者，一旦伤口表现出愈合征象（通常在14天左右），并已拆除所有缝线（皮钉），无明显水肿、红斑、渗出物，且无非手术部位感染的临床证据时，即可重新开始生物制剂治疗[39]。

6、术后康复锻炼：

术后康复锻炼的重点在于提高肌肉力量、改善关节活动、控制疼痛、提高运动感觉的协调能力，因而提倡早期、积极的主动康复训练[38]。

九、总结与展望

近年来，关于ax-SpA诊断、治疗研究的更新非常迅速。本次专家共识结合了最新的文献和研究成果，梳理了ax-SpA的诊断和治疗等方面内容，包括ax-SpA的最新诊断标准、药物治疗和手术治疗的要点等，希望能给相关的临床工作者提供帮助。ax-SpA的早期诊断及有效治疗，是促使病情有效长期缓解、抑制疾病进展、避免晚期脊柱关节畸形残疾的关键，这就是制定本次专家共识的目的。

拟定单位：

中国研究型医院学会关节外科学专业委员会

参与制定人员名单：

裴福兴、（以下按姓氏拼音排序）陈静、陈游、郭会卿、郝平、康意军、刘金洋、李涛、卢伟杰、牛维、覃健、孙铁铮、谭洪波、唐荣勇、王丹、吴强、汪雷、王祥善、肖军、肖涟波、徐卫东、余楠生、张波、张国宁、邹俊、章建华

执笔：

徐卫东、肖涟波、邹俊、余楠生、张国宁

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