SuperPath微创人工全髋关节置换术的研究进展

人工全髋关节置换术自20世纪20年代应用于临床以来已成为治疗髋关节疾患的有效术式之一。据统计，关节置换术后假体10年完好使用率达96.2%，远期疗效较好，但在术后加快患者恢复速度和早期下床活动方面仍存在一定不足，这可能与置换技术有关。为此微创人工全髋关节置换术应运而生，SuperPath微创人工全髋关节置换术是美国阿灵顿微创骨科公司开发的一种组织保护外科技术，通过该技术无需切断肌腱和肌肉即可进入关节囊手术，对软组织损伤小，临床研究表明该技术能缩短住院时间。现对SuperPath微创人工全髋关节置换术的研究进展作一综述，为临床应用提供参考。

发展历程

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）自1960年代被提出以来，即在临床应用中普及开来，被认为是上世纪最具有效价比的外科手术之一。但随着手术技术的日益成熟以及患者对手术要求的不断提高，仅仅满足解除疼痛，恢复髋关节功能和日常生活自理的目标已经不能满足临床上的要求。无论是社会、患者还是医疗机构都将如何让患者快速康复、早日恢复病前的职业与运动作为全髋关节置换的更高目标。快速康复（fast-track）的理念作为一项系统工程也被广大关节外科医师所接受。它涵盖了髋关节置换手术中微创、无痛、无血、少并发症以及早期恢复运动等多方面的内容。其中微创手术构成了重要的一部分。

微创全髋关节置换术（Minimally invasive Total Hip Arthroplasty,MIS THA）是在传统的全髋关节置换术的基础上通过对手术入路、操作技术和手术工具的改进，在相对较短的切口（<10-12cm）和较小的软组织损伤范围内完成人工关节假体的置换，以减少失血，减轻疼痛及加速功能康复。

近年来，微创全髋关节置换术开展越来越广泛，研究者提出了许多微创手术入路，包括前侧、外侧、后侧及双侧小切口入路等。但这些微创入路都存在各自的缺点，术后并发症发生率高、学习曲线陡峭、假体周围骨折、术中出血量多、假体位置不佳以及切口不可延伸性。近年来，学者们提出了多种保留肌肉的微创全髋关节手术入路，包括直接前入路（DAA），改良Waston-Jone’s的OCM入路。也有学者在后入路的基础上提出了保留外旋肌和关节囊的微创入路，包括经关节囊上部切口入路（SuperCap）和经皮辅助通道入路（Path），这些技术能够减轻术后疼痛，保留步态运动学，促进髋关节早期无限制的功能锻炼。2011年，美国圣路加医学中心的James Chow博士结合SuperCap入路和Path入路两种技术的优势，提出了SuperPath微创人工全髋关节置换术。SuperPath术中最大程度保留髋关节周围软组织，避免了传统人工全髋关节置换术中需切除髋关节周围4～5个肌腱的缺陷，患者术后并发症低，能更快康复并恢复日常活动功能。我国临床于2014年也开始应用该技术。

手术适应证及禁忌证

国内张先龙教授等对SuperPath微创人工全髋关节置换术的手术适应证及禁忌证进行了总结：

1、适应证：①体质量指数<30者；②术中能将股骨头脱位并在直视下行股骨颈截骨者；③无需重建髋臼者。

2、相对禁忌证：①体质量指数>30的肥胖者及肌肉发达者；②髋关节强直或融合者；③需要附加操作，如植骨或去除内固定者；④严重骨质疏松者；⑤严重髋关节发育不良（Crowe III型以上）者；⑥髋关节翻修手术者。

3、绝对禁忌证：①股骨近端骨质破坏者，如骨肿瘤；②粗隆间骨折导致股骨近端无法暴露于手术视野内者；③髋关节有手术史者。

此外，创始人James Chow等强调特别对于学习早期术者，该手术禁忌证应包括：①髋关节融合或强直者；②髋关节严重畸形者；③严重髋关节发育不良（Crowe III型以上）者。

但是，目前SuperPath尚无全球统一的适应证及禁忌证标准。传统微创人工全髋关节置换术因手术切口小，存在视野小，解剖标志不清晰，导致假体安放不准确；术中切口远近端皮肤及软组织因受到暴力牵拉，存在术后切口坏死，皮下脂肪液化等并发症风险，因此肥胖及肌肉发达者为相对禁忌证。与传统微创人工全髋关节置换术相比，SuperPath微创人工全髋关节置换术虽然手术切口小，但由于解决了术中髋关节暴露问题，解剖标志清晰，故肥胖及肌肉发达者不是其禁忌证，进一步拓宽了手术适应证。

手术方法

1、根据患者情况，一般选择持续硬膜外麻醉后取侧卧位，放置骨盆架固定耻骨联合和骶骨，在保证患者身体稳定前提下患肢髋、膝关节能适当进行屈伸、内收、内旋活动，并且手术区能满足术中透视需要。

2、切口起自大转子尖端稍偏后0.5～1.0CM处，向近端延伸，长度达5～7CM，逐层切开皮肤及皮下组织，可见臀大肌筋膜，电刀切开臀大肌筋膜后顺臀大肌纤维方向钝性分离臀大肌，然后运用双翼牵开器（类似于脊椎后颅凹牵开器）撑开臀大肌充分暴露视野， Cobb拉钩拉开臀中肌，自臀小肌和梨状肌间隙进入，显露关节囊，此时需用钝性Hohmann拉钩拉开臀小肌及梨状肌。

3、沿股骨颈鞍状缘及梨状窝纵行切开关节囊至距髋臼缘约1CM处，将钝性Hohmann拉钩插入关节囊和股骨颈间，充分显露梨状窝。调整髋关节为屈曲50°、内收15°，沿梨状窝顶点稍偏外0.5CM处（此为髓腔在梨状窝的投影处）开口，用刮匙去除股骨颈沟槽内的骨质，显露至股骨距皮质，然后用髓腔锉从小到大依次扩髓。因SuperPath专用髓腔锉手柄上带有刻度，便于术者判断扩髓深度，为了保证扩髓充分也可以通过术中透视来确定最终髓腔锉型号。沿髓腔锉斜面用窄锯片切断股骨颈，取出股骨头。

4、髋臼准备采用经皮穿刺入路置入手柄，通过套管将手柄与髋臼锉匹配连接，SuperPath专用瞄准器维持外展角（40±10）°、前倾角（15±10）°，再用髋臼锉从小到大依次磨锉髋臼，具体方式与传统人工全髋关节置换术相同。最后植入金属臼杯，利用髋臼解剖标准点（髋臼横韧带及髋臼前、后切迹）定位髋臼假体位置，从而减少术后髋关节脱位、假体撞击和假体磨损等并发症的发生。使用打击器击入臼杯，确保固定稳定，同样方法植入聚乙烯内衬。

5、取出髓腔锉后冲洗髓腔，吸引器吸出碎屑及冲洗液，选取相同型号股骨柄假体植入，控制股骨柄的近端与股骨颈截骨平面齐平。植入股骨头，调整下肢方向以便安装组配式股骨颈模块，击紧模块，在助手配合下复位髋关节。复位后向各个方向活动髋关节，观察匹配度及髋关节活动度。再次冲洗后完整修复关节囊，逐层缝合至皮肤。根据术中出血情况决定是否放置引流管，一般无需放置引流管。

6、术后立即摄X光片，确认假体植入位置良好。麻醉效果消失后患者即可开始行床上主动直腿抬高及适当屈伸髋关节活动，6h后在医生指导下下床活动。一般采用口服止痛药物镇痛，其中以非甾体抗炎药和短效阿片类药物为主，无需使用静脉镇痛药物及麻醉药物。术后卧床时无需使用外展枕。术后1周门诊检查切口愈合情况，并在术后1、6、12个月分别复查X光片评估假体位置及功能。

图1，术前切口在体表的标记：

图2，术后已缝合切口：

图3，术前X光片示左髋OA：

图4，术中操作：

图5，术后X光片示假体位置良好：

手术疗效与优势

1、术中软组织损伤小。与其他微创全髋关节置换手术入路不同，SuperPath微创人工全髋关节置换术在股骨头完整的状态下原位进行股骨准备及髓腔成形，通过导向器构建经皮隧道行髋臼准备及假体植入，该技术保留了髋关节周围的外展外旋肌群及关节囊，特别是外旋短肌和犁状肌肌腱，对软组织的损伤大大减少。髋臼及股骨侧的操作均在直视下进行，减少术中X光透视，患者采用大多数医生熟悉的普通的侧卧位，无需特殊牵引床，也无需极度旋转患肢，减少了血管和肌肉的扭曲，理论上减少了创伤和DVT的发生。同时，SuperPath微创人工全髋关节置换术沿用多数临床医师熟悉的后外侧的手术入路，手术切口具有可延伸性，降低了初学者的学习难度。此外，SuperPath微创人工全髋关节置换术作为一种组织保护技术，其优势还体现在术中出血量少，术后输血率低。Goft on等进行了一项多中心研究，对479例患者进行SuperPath微创人工全髋关节置换术治疗，术后输血率仅为3.3%。Rasuli等的对照研究表明，SuperPath微创人工全髋关节置换术后输血率为4.0%，明显低于传统人工全髋关节置换术（6.0%～7.4%）。

2、术后髋关节功能恢复快，疼痛轻。James Chow等指出因SuperPath微创人工全髋关节置换术中完整修复关节囊，并保留了髋关节周围所有肌群，术后发生脱位风险较传统术式明显降低，甚至患者可以进行深蹲及翘二郎腿等传统置换术后禁忌动作。国内樊晓臣等对1例股骨头缺血性坏死患者行SuperPath微创人工全髋关节置换术治疗，术前患者Harris评分为45分、疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，出院时Harris 评分达95分、VAS评分为1分。Capuano等对463例患者行SpuerPath微创人工全髋关节置换术治疗，术后6h内75%患者可完全负重行走，24h后即可上楼梯。以上研究结果表明，SuperPath微创人工全髋关节置换术后患者髋关节功能恢复更快。大量研究表明，与传统术式相比， SuperPath微创人工全髋关节置换术后通过口服止痛药即可有效控制术后疼痛。Cardenas-Nylander等对21例患者行SpuerPath微创人工全髋关节置换术，术后24h的VAS评分平均为2.38分，表明该术式术后患者疼痛轻。

3、住院时间缩短，住院费用较低。Cardenas-Nylander等对21例患者行SpuerPath微创人工全髋关节置换术，患者平均住院时间4.04d，较传统后外侧入路人工全髋关节置换术平均减少1.4d。Goft on等的一项多中心研究也得到类似结果，不仅术后住院时间明显缩短，术后直接出院患者比例显著增加（91.5%及27.3%）。Goft on等还对住院费用进行了比较研究，研究选择同一医疗机构同一医生手术的患者，其中49例患者行SuperPath微创人工全髋关节置换术，50例行传统人工全髋关节置换术，结果显示与传统术式相比，SuperPath微创人工全髋关节置换术住院费用平均减少了28.4%。

4、术后并发症发生率低。James Chow等对330例初次接受SuperPath微创人工全髋关节置换术患者进行了为期3年随访，结果显示9例出现术后并发症，其中仅1例出现脱位，且因外伤造成；无关节失稳、血管神经损伤、感染、围手术期死亡并发症发生。Rasuli等对采用SuperPath（50 例）及Path（49例）微创人工全髋关节置换术患者进行了比较研究，其中SuperPath组患者经平均7.9个月随访，均未出现脱位、感染等并发症；Path组经平均24.7个月随访，1例患者因依从性差导致自发性脱位。Goft on等总结了479例接受SuperPath微创人工全髋关节置换术患者早期（术后30d）并发症发生情况，术后关节脱位发生率仅为0.8%，与传统人工全髋关节置换术后2.9%～6.0%发生率相比明显降低；假体周围骨折发生率为0.8%，下肢深静脉血栓发生率为0.2%，无浅表及深部感染发生；术后30d再入院率为2.3%，也较传统人工全髋关节置换术明显降低（4.2%）。但目前有关远期并发症的报道较少，仍需进一步随访总结。

5、假体类型选择广。James Chow等指出SuperPath微创人工全髋关节置换术另一优势为假体类型不受限制，可以根据患者疾病及髋关节畸形程度，选择不同类型髋关节假体，无论具备模块化的假体植入物还是非模块化的假体均可用于该术式，且临床应用均获得成功。

手术缺点

1、假体植入错位率较高。人工全髋关节置换术中应实现髋臼假体联合前倾角25～45°，其中男性患者为25～35°，女性患者为30～45°。Lewinnek等研究显示术中臼杯植入后前倾角达5～25°、外展角达30～50° 范围，术后脱位发生率最低。Rasuli等研究发现，SuperPath微创人工全髋关节置换术中臼杯准确植入“安全区”（前倾角5～25°、外展角30～50°）的几率相对较低，仅为50%。表明SuperPath入路容易造成假体植入错位。

2、学习曲线较长。第1次对100个研究样本进行一系列连续性描述研究，常被用来作为描述学习曲线的基准。Rasuli等对SuperPath（50例）及Path（49 例）微创人工全髋关节置换术患者进行了比较研究，结果Path组手术时间为（114.5±17.5）min，SuperPath组为（101.7±18.3）min；其中Path手术时间在进行到第40例时达到平稳，进入停滞期；而SuperPath手术在进行到第50例时依然持续下降，一方面说明了其学习曲线可扩展性较强，但另一方面也说明其学习曲线较长。

总结及展望

早期疗效观察显示，SuperPath微创人工全髋关节置换术有明显优势，包括术中软组织损伤小、出血量少、术后髋关节功能恢复快、疼痛轻、住院时间短、费用较低、并发症发生率低、假体类型选择广等。但也存在手术适应证较传统人工全髋关节置换术窄、手术依赖特殊器械、术后假体错位率较高、学习曲线较长等不足。而且与其它微创术式一样，优势大多集中表现在术后早期阶段，需对中远期疗效及相关并发症进一步探索研究。