焦树德治疗风湿病临床验案举隅

风湿性疾病包括强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎等。中日友好医院名老中医焦树德教授擅长诊治风湿病等疑难杂症，尤其是强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。本文将其临床验案两则举隅如下，以总结焦老在辨证施治及遣方用药方面的心得体会。

一、病例1

患者：徐某，男，14岁，幼年强直性脊柱炎。

初诊：患者2年前受风寒后出现双足跟痛，腰骶、脊背疼痛；曾查骶髂关节CT示双侧II级病变，HLA-B27阴性，但未做系统治疗。现以双肩、双膝痛为主，手足心发热，周身大关节痛；睡前皮肤瘙痒，口干咽痛，口腔溃疡，纳食及大小便正常；舌暗红，苔薄白，脉沉滑。该患者肾督阳虚，寒湿深侵肾督，督脉伤而气血痹阻，筋骨失养，脊膂乏荣，故脊柱、腰骶僵痛；寒邪郁久化热，故出现口干咽痛，口腔溃疡。四诊合参，诊为大偻（肾虚督寒证、肾虚标热轻证）；西医诊断为幼年强直性脊柱炎。治法为补肾祛寒，强督助阳，化瘀通络，壮骨舒筋，佐以清热；方拟补肾强督治尪汤加减。处方为骨碎补20g、补骨脂15g、桂枝20g、赤芍12g、白芍12g、制附片12g、生地15g、熟地15g、知母15g、金狗脊30g、鹿角10g、地鳖虫10g、炙麻黄6g、干姜12g、青风藤30g、忍冬藤35g、炒黄柏15g、元参20g，水煎服，每日1剂。

二诊：服药7天后，患者脊背痛减轻，腰骶、颈椎疼痛；多梦，皮肤瘙痒；舌暗红，苔薄白，脉沉滑。故继以前法，守方加减。处方为骨碎补20g、补骨脂15g、知母15g、炒枳实12g、桂枝20g、生白芍15g、制附片10g、生地20g、熟地20g、金狗脊30g、鹿角10g、地鳖虫10g、防风12g、炙麻黄6g、干姜12g、青风藤30g、葛根12g、元参25g，水煎服，每日1剂。

三诊：服药7天后，患者颈痛好转，腰骶、双肩、双髋、手足心疼痛；夜梦多，周身痒，口腔溃疡；舌偏红，苔少偏黄，脉沉滑。该患者寒湿深侵肾督，督脉伤而气血痹阻，但病久寒邪体内，郁而化热，出现口腔溃疡、舌偏红。故继以补肾祛寒，强督助阳，化瘀通络，壮骨舒筋，并增加生地用量以清热。处方为骨碎补20g、补骨脂15g、桂枝20g、生白芍15g、知母15g、生地25g、炒枳实12g、元参25g、制附片10g、金狗脊35g、鹿角10g、地鳖虫10g、川牛膝12g、泽兰15g、防风12g、炙麻黄6g、葛根20g、青风藤30g、炒黄柏12g、秦艽15g，水煎服，每日1剂。

四诊：服药21天后，患者仍项痛，手足心痛；口干，大便干，纳呆，睡眠差；舌暗红，苔薄白，脉沉滑。该患者寒湿深侵肾督，督脉伤而气血痹阻，但病久寒邪郁而化热，此次又出现口干、大便干。故继以增加生地、知母用量，并增加玄参以清其热。处方为生地30g、元参30g、骨碎补20g、补骨脂15g、桂枝15g、生白芍20g、知母20g、炒枳实12g、制附片12g、金狗脊35g、鹿角10g、地鳖虫10g、川牛膝12g、泽兰15g、防风10g、炙麻黄6g、淫羊藿12g、秦艽20g、葛根25g、青风藤30g，水煎服，每日1剂。

五诊：服药30天后，患者双膝痛，晨僵1~2分钟，双肩外侧及颈硬疼痛，咽痛；服药后足跟痛消失，大便2~3日一行；舌暗红，苔薄白，脉沉滑。该患者虽有化热之象，但本为寒湿深侵肾督，督脉伤而气血痹阻。故继以补肾祛寒，强督助阳，化瘀通络，壮骨舒筋。处方为桂枝20g、生白芍20g、知母20g、炒枳实15g、骨碎补20g、补骨脂18g、制附片12g、金狗脊35g、鹿角10g、地鳖虫10g、川牛膝12g、泽兰15g、防风15g、炙麻黄6g、干姜12g、川断20g、炒杜仲20g、淫羊藿12g、葛根30g、白僵蚕20g，水煎服，每日1剂。随访3个月，患者病情平稳。

按语：该患者肾督虚寒，寒湿深侵肾督，督脉伤而气血痹阻，筋骨失养，脊膂乏荣，故脊柱、腰骶僵痛。但病久寒邪郁而化热，出现口干咽痛、口腔溃疡。故在补肾祛寒、强督助阳、化瘀通络、壮骨舒筋基础上，佐以清热。值得注意的是，病本为肾督虚寒，但病久寒邪郁而化热。故在补肾祛寒、强督助阳、化瘀通络、壮骨舒筋基础上，予以增加生地、知母、玄参等以清其热。出现颈脊痛时，可加葛根舒脊；白僵蚕可用于尾椎僵痛；泽兰配牛膝可除瘀血，而且对腰痛有良效。

二、病例2

患者：李某，女，28岁，类风湿性关节炎。

初诊：患者手足关节对称性肿胀、疼痛7个月，伴背部僵痛，每日晨僵久于1小时；且有乳房肿块，畏寒喜暖；当地医院查类风湿因子阳性；舌暗红，苔白，脉沉细。该患者产后气血亏虚，肝肾受损，加之外感风寒，深侵入肾，肾主骨，故出现手足关节肿痛。四诊合参，诊为尪痹（肾虚寒盛证）；西医诊断为类风湿性关节炎。治法为补肾祛寒，化湿疏风，活血通络；方拟补肾祛寒治尪汤加减。处方为川断20g、炒杜仲20g、川牛膝12g、泽兰15g、桂枝18g、赤芍15g、知母15g、制附片12g、防风12g、骨碎补20g、鹿角10g、地鳖虫10g、威灵仙15g、独活12g、白僵蚕12g、伸筋草20g、金狗脊30g，水煎服，每日1剂。

二诊：服药14天后，患者脊背痛较前减轻，颈椎、手足关节痛尚未减轻，乳房肿块；舌暗红，苔白，脉沉弦。该患者手足关节痛仍未减，故宜加强活血通络消瘰之力。治法为补肾祛寒，消瘰除积，活血通络；方拟消瘰丸、桃红四物汤加减。处方为当归12g、红花10g、炮姜6g、元参30g、生牡蛎30g、浙贝5g、全瓜蒌30g、白芷10g、川断20g、炒杜仲20g、桂枝15g、白芍15g、知母12g、桃仁10g、威灵仙15g、独活12g、生苡米30g、汉防己10g，水煎服，每日1剂。

三诊：服药30天后，患者骨骼关节窜痛减轻，睡眠好转；肘、膝疼痛时作时止，颈椎脊柱按压痛，双手足冰凉；舌暗红，苔薄白，脉沉弦。该患者关节疼痛已有减轻，守方加减；因有双手足冰凉，故予以制附片增强温阳散寒。治法为补肾祛寒，消瘰除积，活血通络；方拟消瘰丸、桃红四物汤加减。处方为当归10g、赤芍12g、川芎10g、生地10g、熟地10g、桂枝15g、片姜黄12g、蒲公英30g、元参30g、浙贝6g、生牡蛎30g、蛇蜕10g、白芷10g、苍术10g、独活12g、制附片12g、防风12g，水煎服，每日1剂。

四诊：服药30天后，患者双手关节及背部已不痛；效不更方，守方加减，诸症渐消。随访3个月，患者病情平稳。

按语：该患者产后气血亏虚，肝肾受损；加之外感风寒，深侵入肾，肾主骨，故出现手足关节肿痛。补肾祛寒治尪汤直戳病机，具有补肾祛寒、化湿疏风、活血通络、强筋壮骨的作用。由于病久入络，致瘀血阻滞经络，出现手足关节固定部位疼痛，且有乳房肿块。故在补肾祛寒、化湿疏风基础上，宜加强活血通络消瘰之力，改为消瘰丸、桃红四物汤加减，使瘀血除，而收良效。对于瘀血痼疾，在用药时可加入虫类药如地鳖虫，以加强通经搜剔功效。

本文作者为北京中日友好医院中医风湿病科王昊、阎小萍、马骁。

参考文献：略