女性产后强直性脊柱炎的发病成因、临床特点及其诊治方法

将我院收治的20例女性产后强直性脊柱炎（AS）患者纳入研究。笔者结合其临床资料及有关文献分析认为，产褥期盆腔感染、产后内分泌变化致腰骶不稳、过早下床劳作致腰骶部损伤是女性产后发病的重要原因。本病易造成漏诊或误诊的主要原因在于临床对本病缺乏认识，以及早期诊断标准不明确。本病在治疗上宜针对病变特点，采用自由基清除剂静滴、牵引整复、中药等综合治疗，标本兼治，可取得满意疗效。

正文

强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及脊柱及骶髂关节的慢性炎症性疾病。本病临床常见，也不乏文献报道，但针对女性产后AS患者为研究对象的临床报告则鲜见。自1990年至今，笔者共收治女性产后AS患者共20例。通过临床观察和复习有关文献，现针对女性产后AS的发病成因、临床特点及其诊治方法讨论如下。

一、临床病例

1、纳入标准：

本研究纳入20例女性产后AS患者，均为产后发病，根据Engleman提出的AS诊断标准[1]确诊，即有X线证实的双侧或单侧骶髂关节炎，并附有下列1项或2项临床表现：①腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限；②腰背疼痛病史或现存证；③胸廓扩展受限，第4肋间测量活动度≤2.5cm。

2、基本特征：

①发病年龄：20例患者中，发病年龄21~30岁者14例，31~40岁者4例，41~46岁者2例。

②产后发病时间：20例患者中，产后1~15天发病者9例，16~30天发病者7例，31~42天发病者4例；且均为急性期未得到正确诊治，致病情呈慢性迁延、反复发作并加重，临床以软组织损伤等对症治疗难以奏效时，才引起重视。

③病程及分期：20例患者中，入院时病程1~10年者13例，11~20年者5例，21~27年者2例；根据文献临床分期标准[2]，早期者4例，中期者11例，晚期者5例。

④发病诱因：20例患者中，有产褥期劳作史12例，恶露感染11例，腰骶部闪跌伤5例，上呼吸道感染2例，腹泻3例，尿路感染3例；其中含多种发病诱因者15例，包括产褥期劳作史合并恶露感染5例，产褥期劳作史合并尿路感染3例，产褥期劳作史合并上呼吸道感染及腹泻2例，恶露感染合并腰骶部闪跌伤3例，感受寒湿合并腰骶部闪跌伤及盆腔炎2例。

⑤漏诊及误诊：20例患者中，曾诊断为腰肌劳损6例，腰椎间盘突出症4例（其中1例因机械牵引整复致骨突损伤脊髓及马尾神经而行手术治疗），臀上皮神经卡压综合征3例，盆腔炎3例，附件炎2例，致密性髂骨炎1例，骶髂关节错缝1例。

3、临床表现：

20例患者中，急性发病15例（75%），均有腰骶部疼痛，且昼轻夜重，晨僵超过30分钟。其中臀上皮神经痛6例，坐骨神经痛5例，单髋关节受累3例，周围关节隐痛4例，产后4月~1年内出现上升性脊柱痛17例，体检见脊柱压痛及按压弹响18例，脊柱侧弯6例，驼背10例，腰椎活动受限16例，骶髂关节压痛、叩击痛、4字试验阳性17例，拉氏征阳性8例；此外，并发单侧虹膜炎2例，心瓣膜病1例。

4、实验室检查：

20例患者中，入院时白细胞、中性粒细胞增高7例，血红蛋白降低（85~105g/L）9例，血沉增快（24~48mm/h）11例、循环免疫复合物滴度增高（220~560U）8例，类风湿因子弱阳性3例，HLA-B27仅查1例结果为阳性。

5、影像学检查：

20例患者经X线检查，均有不同程度的骶髂关节及脊柱异常改变。其中骶髂关节间隙模糊15例，间隙增宽5例，密度增高11例，囊性变9例，部分或完全融合6例；而脊柱椎后关节2个节段以上间隙模糊18例，韧带钙化、椎体方形变17例，椎间骨桥形成呈竹节样变6例，骨质疏松8例。

二、治疗方法

1、西药治疗：

应用自由基清除剂：20%甘露醇250ml、氟美松5mg、维生素C 2g，每日静滴1次，共3~5次。

2、牵引整复：

患者俯卧于脊柱牵引床上，根据其脊长及耐受能力调好拉距，行牵引力为100kg、速度10mm/s的持续机械牵引1~2分钟，然后在牵引下采用提捏、弹拨、推压等手法分筋理筋、松解粘连，以纠正或改善脊柱强直、畸形，每周1次，共2~4次。

3、中药治疗：

以补肾祛寒为主，化湿散风、养肝荣筋、祛瘀通络为辅，药用元参、白芍、狗脊、熟地、桂枝、羌活、白术、陈皮、穿山甲、细辛、牛膝、当归、杞果等；肾虚标热者去桂枝、熟地，加生地、金银花、桑枝、地骨皮，待标热得清后再逐渐转用补肾祛寒之法，以治其本；瘀血著者加桃仁、红花。每日1剂，水煎服，15剂为1疗程。

三、治疗效果

20例患者经采用上述疗法综合治疗，取得满意疗效，总有效率达100%。其中，临床症状消失、脊柱活动及胸廓扩张度正常，X线显示脊柱曲度恢复正常、血沉及循环免疫复合物正常者13例（65%）；临床症状明显缓解、脊柱活动度改善、X线显示脊柱曲度改善、血沉及循环免疫复合物正常或接近正常者7例（35%）。

20例患者经治疗后，脊柱侧弯、后突畸形纠正13例，改善3例；血沉正常9例，降低2例；循环免疫复合物皆正常；各项指标较治疗前均有显著改善（P<0.01）。

四、女性产后AS的发病成因

1、产褥期盆腔感染：

国外Cowling[3]通过测定AS患者的血清免疫球蛋白发现，38%患者的IgA增高，且伴有炎症反应的其他化验室指标。国内袁国华等[4]研究证实，AS患者肠道存在肺炎克雷伯杆菌感染，可以在具有遗传素质的易感个体引发关节病。本研究的20例患者中，有11例患者产后恶露感染合并其它脏器感染，印证了上述观点。这揭示产褥期盆腔感染可经淋巴回流或脊柱静脉丛扩散到骶髂关节及脊柱，也可经血循环蔓延于其它组织，从而诱发脊柱、骶髂关节、周围关节等组织的炎症反应。

在临床诊治过程中，笔者确曾发现1例患者在AS炎症活动期出现单侧腹股沟淋巴结肿痛，并随AS病情缓解而缓解，这表明感染因素在女性产后AS的发病中占有重要地位。

2、产后内分泌变化及腰骶部外伤：

本研究的20例患者中，腰骶部疼痛是本病的首发表现，其发生原因与产后内分泌变化、腰骶部外伤密切相关。妊娠期间，卵巢及胎盘能分泌多种肽类激素，其中松弛素能引起骨盆相关韧带的松弛，可造成支持腰骶关节及骶髂关节的韧带处于松弛状态。若产后过早下床劳作，或腰骶部外伤，一方面可阻碍骨盆组织复原，则易产生骶髂关节错缝，造成腰骶不稳；另一方面又可加重腰骶部韧带的损伤。久而久之，在AS易感因素的共同作用下，如腰骶部损伤与感染微生物激发因子—组织相容性抗原发生交叉作用，进而诱发AS。

天津医院[5]报道，由于分娩原因引起AS者为1.4%，但对详细原因未作分析。而本研究的20例患者中，产后腰骶部劳损、外伤17例（85%），则揭示产后腰骶部反复损伤也是AS的发病原因之一。

五、女性产后AS的临床特点

女性产后AS具有一般AS的共性病理特征，即关节滑膜炎及韧带骨赘形成，这从其骨盆及脊柱X线片可观察到。笔者通过观察4例女性早期产后AS的X线片发现：①骶髂关节间隙增宽，但不同于男性AS；②关节囊及韧带的钙化相较于滑膜炎更明显，笔者推测这可能与产后关节囊及韧带损伤所发生的病理改变早于关节滑膜病变有关。

据文献报道[5]，约有20%的AS患者呈急性发病。本研究的20例女性产后AS患者中，急性发病率占75%，明显高于一般AS。在AS急性期，患者可因炎症或骶髂关节异常活动而刺激经过骶髂关节的L4、L5、S1神经，出现臀上皮神经痛、坐骨神经痛；在AS缓解期，腰骶僵痛呈慢性迁延，可因劳累、盆腔感染等因素而加重病情；若值哺乳期，则多出现少乳或无乳，不能满足婴儿需求，此外月经不调也较为多见。

当AS进入中晚期，患者脊柱发生强直、畸形改变，可在椎间孔等处刺激脊神经及其分支，引起腰背痛、下肢间歇放散性疼痛、麻木等表现，极易与其他疾病相混淆。因此，只有详细了解患者的发病过程，认真查体，加深认识，掌握AS患者腰背僵痛昼轻夜重、晨僵于活动后缓解等疼痛特点，以及骶髂关节、脊柱的炎症性体征，才能在AS发病早期作出确切诊断。

六、女性产后AS的诊断方法

临床上骨盆及脊柱X线检查是确诊AS的重要依据。在AS早期，骶髂关节可表现为关节间隙模糊、骨缘硬化、韧带钙化；脊柱则表现为椎间关节模糊、间隙消失、韧带轻度钙化及椎体方形变。在AS晚期，骶髂关节可表现为囊性变，最终发生融合性改变；脊柱则出现典型竹节样变。以上即是临床确诊AS的特征性影像学改变。因此，对产后3个月仍有腰骶痛的女性患者，常规进行骨盆及脊柱X线检查是十分必要的。

由于AS病情进展具有隐匿性，其实验室检查又缺乏特异性，因此早期诊断AS尚有一定困难。本研究的20例患者中，笔者根据其临床特点，总结出女性产后AS的早期诊断依据：①产后3个月腰骶痛进展为上升性脊柱痛，活动后疼痛、晨僵可缓解；②具有骶髂关节及脊柱的炎症性体征；③具有早期AS的特征性X线改变；④病情活动期血沉及IgA增高，HLA-B27阳性。

七、女性产后AS的治疗方法

女性产后AS的治疗原则是控制炎症、缓解疼痛、改善脊柱功能、降低致残率。针对女性产后AS的致病因素，笔者认为早期产后AS的治疗重点应为：①合理用药控制盆腔器官感染；②及时纠正患者可能存在的关节紊乱情况，增强腰骶部的稳定性；③加强营养，适当卧床休息，促进损伤组织及骨盆的修复。

而在AS中晚期，此时患者既有以自身免疫反应为特征的脊柱炎症，又有脊柱强直、畸形改变，故应从多层次、多环节、多途径予以综合治疗。为此，笔者认为AS中晚期的治疗重点应为：①应用甘露醇、氟美松、维生素C等自由基清除剂，改善组织病理性脂质过氧化反应[6]，缓解或减轻脊柱炎性病变；②采用机械牵引、手法整骨理筋，纠正或改善脊柱强直畸形；③配合应用中药补肾祛寒、祛瘀通络，标本兼治。

近年来的实验研究证明，补肾祛寒、祛瘀通络中药多有免疫调节作用，而且能改善微循环，有助于血液免疫复合物的清除及病变组织的修复，这对于缓解脊柱炎症、促进脊柱功能恢复具有重要意义。临床已证实本综合疗法效果满意，且显示出中西医结合治疗的优越性。

本文作者为青岛工人温泉疗养院隋孝忠。

参考文献：

[1] Engleman EG, et al. Ankylosing spondylitis[J]. Med Clin North Am, 1977, 61: 347.

[2] 王兆铭, 等整理. 风湿四病的中西医结合诊疗标准[J]. 中西医结合杂志, 1989, 9(1): 53.

[3] Cowling P, et al. Association of inflammation with raised serum IgA in ankylosing spondylitis[J]. Ann Rheum Dis, 1980, 39: 545.

[4] 袁国华, 等. 抗肺炎克雷伯杆菌抗体与强直性脊柱炎[J]. 中华内科杂志, 1993, 32(7): 469.

[5] 王兆铭. 中西医结合治疗风湿类疾病[M]. 天津科学技术出版社, 1989: 98.

[6] 李隆慧, 等. 硬膜外滴注治疗早期腰椎间盘突出[J]. 颈腰痛杂志, 1993, 14(1): 51.