病例分析：反应性关节炎误诊为强直性脊柱炎1例

本文对我院1例反应性关节炎（ReA）病例的诊治过程进行回顾性分析，旨在于探讨反应性关节炎的临床主要特征及诊断要点，并提出防范误诊误治的措施。本病例为男性患者，以腰骶部疼痛伴关节肿痛入院。查血沉60mm/h，C反应蛋白110mg/L；人类白细胞抗原（HLA-B27）阳性，类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素O（ASO）均阴性。X线片示双侧骶髂关节增宽，关节面模糊，符合骶髂关节炎表现；跟骨、跟腱附着处侵蚀性改变；腰椎未见明显异常。患者按强直性脊柱炎（AS）予以吲哚美辛治疗后症状无缓解，追问病史近期有尿路感染和眼部感染史，确诊为反应性关节炎，予以小剂量泼尼松及柳氮磺嘧啶治疗，症状及局部体征均好转。随访3个月，症状完全消失。由此可知，反应性关节炎临床少见，且表现具有多样性，容易致误诊。因此，临床医师接诊腰骶部疼痛、有关节炎等症状患者，应警惕本病的可能，及时完善相关检查。

一、病例

患者男，23岁，因腰骶部疼痛伴右膝、右肘关节肿痛1周入院。1周前无明显诱因出现腰骶部疼痛，左侧腰背部疼痛，站立及行走后加重，平卧后缓解；同时出现左环指近节指间关节红肿痛；右肘关节红肿痛，屈伸活动障碍；右踝、双足趾跖关节疼痛，右后足跟肿胀、触痛，双侧跖趾关节、近节趾间关节疼痛。

体格检查：脊柱生理弯曲存在，无明显侧偏畸形；腰椎棘间和棘旁无压痛，腰椎前屈、侧屈和后伸轻度受限；左环指近节指间关节红肿痛；右肘关节红，轻度肿胀，压痛阳性；右膝关节肿胀，浮髌试验阳性，皮温不高；右足跟部轻度肿胀，压痛阳性；余关节、肢体检查未见明显异常。

实验室检查：查血沉60mm/h，C反应蛋白110mg/L；人类白细胞抗原（HLA-B27）阳性，类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素O（ASO）均阴性；右膝关节腔穿刺抽液检查示：关节积液呈黄绿色，白细胞（+++），无脓细胞，关节液细菌培养+药敏阴性。

影像学检查：X线骨盆片示双侧骶髂关节增宽，关节面模糊，符合骶髂关节炎表现；跟骨侧位片示跟骨、跟腱附着处侵蚀性改变；腰椎正侧位片未见明显异常。

经初步检查诊断为强直性脊柱炎（AS），予以口服吲哚美辛25mg/次、3次/日，3天后症状无改善，且疼痛加重。

详细追问病史，患者1个月前出现尿频、尿急和尿痛，尿道口未见脓性分泌物流出，未予特殊治疗症状消失，但尿道口、龟头至今遗留无痛性浅表溃疡；1周后出现右眼发红，少许痒感，不痛，当地诊所予以抗感染眼药水点眼1周后缓解；后又出现口腔黏膜疼痛诊断口腔溃疡，予以对症治疗后缓解。

经综合分析诊断为反应性关节炎（ReA），予以口服小剂量泼尼松和柳氮磺吡啶，第2天症状即明显缓解，1周后患者带药出院。随访3个月，症状完全消失。

二、讨论

1、反应性关节炎的病因：

反应性关节炎以无菌性尿道炎、眼结膜炎和多发性关节炎为基本特征，可伴有皮肤、黏膜及其他器官病变，多见于成年男性，男女发病比约5:1[1]，临床较少见。其确切病因和发病机制尚不清楚，一般认为和微生物感染有关。本病在欧洲常发生在泌尿系感染后，在我国多继发于肠道细菌感染。也有学者认为本病发生受遗传影响[2]，免疫因素在发病中起一定的作用。

2、反应性关节炎的临床表现：

反应性关节炎的临床表现涉及关节、泌尿生殖系、眼部、皮肤和黏膜等多个系统，多有发热、大汗和疲倦等全身症状。患者首发症状以尿道炎居多，表现为尿频、尿急和尿痛，有时出现脓性分泌物，可见尿道口红斑或无痛性浅表溃疡，病初多为小水泡，后期可累及整个龟头，上述泌尿系症状多在3~7天内缓解或消失。约有1/2的患者出现单眼或双眼无痛性结膜炎，以及眼部发红、分泌物增多等眼征，少数患者甚至发生虹膜炎或角膜溃疡，上述眼部症状也多在1周左右消失。患者的关节病变常在泌尿系症状、腹泻或结膜炎出现后3周左右出现，呈急性发病，可累及膝、踝、肩等多个关节，并以下肢关节受累多见[3]，表现为肿胀、疼痛、活动受限，甚至拒绝别人碰触。此外，往往还有对称性或非对称性下腰痛伴僵硬感，多系骶髂关节炎所致。

本病大多数患者可见血沉增快，血清免疫球蛋白、C反应蛋白增高，类风湿因子（RF）、抗O（ASO）阴性，且大多数患者HLA-B27阳性。关节腔穿刺抽液检查可见白细胞，细菌培养阴性。本病可有骶髂关节炎表现，并在脊柱形成韧带骨赘，X线片表现类似强直性脊柱炎或类风湿性关节炎，脊柱关节正侧位X线片多无异常表现，因此易造成误诊。

3、反应性关节炎的诊断要点：

①尿道炎、结膜炎、关节炎三联征同时出现或在短期内先后出现；

②皮肤或黏膜的特征性损害；

③发热、白细胞增多、血沉增快、血清免疫球蛋白及C反应蛋白增高、HLA-B27阳性；

④尿道分泌物、结膜分泌物、滑膜液及大便病原菌检查等证实有前驱感染[4]；

⑤予以糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗[5-6]，病情多可迅速缓解。

4、与强直性脊柱炎的鉴别诊断：

强直性脊柱炎好发于16~25岁的男性青年，病程早期表现为腰背部疼痛、腰骶部疼痛及腰椎活动受限等，周围关节以髋、肩、膝关节的疼痛和活动受限多见[7]。X线片检查可见骶髂关节炎表现，骶髂关节面毛糙，有时与骶髂关节结核类似[8]。疾病活动期多表现为血沉增快，C反应蛋白增高，免疫球蛋白IgA、IgG和IgM增高，HLA-B27阳性率高达90%，类风湿因子（RF）阳性率同正常人群。

正因为反应性关节炎和强直性脊柱炎从易患人群、发病年龄、临床表现、实验室和影像学检查方面有诸多相似之处，临床容易致误诊，故两者的鉴别诊断尤为重要。需强调的是骶髂关节炎是强直性脊柱炎的影像学特征性标志[9-10]，故诊断强直性脊柱炎需有影像学检查以证实患者有骶髂关节炎表现；而反应性关节炎的临床特点是尿道炎、结膜炎、关节炎三联征同时出现或在短期内先后出现，骶髂关节炎只是其中一项辅助诊断标准。

5、误诊原因及防范误诊措施：

分析本病例的误诊原因如下：

①反应性关节炎发病率低，临床少见，专科医师对其认识不足，或未进行全面鉴别诊断，容易致误诊；

②反应性关节炎多以尿道炎为首发症状，而关节炎出现较晚，患者常于其他科室就诊，而其他专科医师对本病警惕性不高，容易致误诊[11-12]；

③反应性关节炎不同病程其症状出现时间不同，导致患者入院前已就诊于多家医院的不同科室，而接诊医师仅从专科角度出发重视局部病变，未详细询问病史及全面分析病情，容易致误诊[13-14]；

综上所述，临床医师接诊腰骶部疼痛、有关节炎等症状患者，要详细询问其病史，综合分析病情，并注意与相关疾病进行鉴别诊断，以避免误诊、误治[15]。

本文作者为安徽医科大学第三附属医院关节外科黄彰、王双利、江华。

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