采用腰麻方式为重度强直性脊柱炎患者行髋关节置换术1例

本例强直性脊柱炎（AS）患者患病多年，双髋呈继发性关节病变改变，活动受限，接受髋关节置换可能是其缓解疼痛、提高生活质量的唯一方法。本例患者属困难气道，若采用全身麻醉方式，在气管插管、麻醉诱导期间的风险极大，又或术后不能顺利拔出气管导管。有鉴于此，我院采用单次腰麻方式为本例重度AS患者完成髋关节置换手术，术毕安返病房，嘱注意事项。术后随访，患者无不良主诉，数日后安全出院。

一、病例

患者男性，25岁，以“左侧髋部疼痛，活动受限2年，加重1个月”为主诉来我院就诊。患者既往AS病史13年，2011年曾于外院首行右髋关节置换手术。

体格检查：体温36.8°C，呼吸17次/分，脉搏82次/分，血压120/70mmHg，体重60kg；患者神清语利，发育正常，营养状况一般，拄双拐就诊，表情痛苦。

骨科查体：左髋关节活动度：内收0~5°，外展0~5°，内旋0~5°，外旋0~10°，前屈20~30°，后伸0°；左髋部压痛阳性，纵向叩击痛阳性，左髋关节4字试验阳性，左髋关节活动受限，左髋关节局部肌肉萎缩，左下肢肌肉萎缩；左踝关节活动尚可，末梢血运好，无静脉曲张，皮肤颜色正常，皮肤感觉正常；右髋关节可见术后瘢痕。

辅助检查：X线片示强直性脊柱炎，左髋关节病变，且关节间隙变窄接近融合。

入院诊断：强直性脊柱炎继发性左髋关节病变，拟在麻醉下行左髋关节置换术。

术前麻醉科评估：患者卧床呈强迫体位，胸椎后突畸形明显，伴脊柱侧弯，不能平卧，身后垫两个枕头，头颈部仍悬空；颈椎活动受限，左右可稍侧头，但不可后仰；张口度尚可，马兰帕蒂气道分级为3级，属困难气道。经科室商议后决定先试行腰麻，若失败则改全麻，备可视喉镜、硬质支气管镜、气管切开套具等抢救用品。

麻醉过程：手术日患者平车入室，三方核查无误后，开放静脉通路，接心电监护：血压120/80mmHg，心率70次/分，血氧饱和度100%。在麻醉科助手及外科医生、巡台护士三人帮助下，患者摆侧卧位，患肢朝下，穿刺点定位于腰3~4间隙。因腰椎棘突间隙模糊不清已融合，所以间隙并不十分清晰，正中入路穿刺受阻，试穿两次均未成功。遂改旁正中穿刺进针法，棘突间隙中点旁开1.5cm，稍偏向尾侧约1cm，穿刺针对准中线并稍向头侧，试穿两次成功见脑脊液留出。回吸确认针芯在蛛网膜下腔后，给予局麻药重比重罗哌卡因（耐乐品13mg）。给药后患者诉下侧肢体发热、麻木感，侧卧五分钟后摆平卧位，麻醉侧平面胸8高度。

手术及术后随访：手术开始，过程顺利，术中匀速补液，持续心电监测。手术历时约1小时，共补液1000ml，术毕麻醉侧平面胸10高度，安返病房，嘱注意事项。术后随访，患者无不良主诉，数日后安全出院。

二、讨论

AS多见于男性，其关节破坏主要因骨附着处韧带骨化造成，侵犯关节少且不对称，病变始发于骶髂关节，缓慢沿脊柱向上蔓延，关节软骨和椎间盘进行性骨化最终可导致脊柱僵直，脊柱呈竹节样病变，胸椎驼背畸形，颈、腰椎生理曲线变直。AS重度患者脊柱强直，各受累关节严重活动障碍，且存在脊柱骨折和颈椎不稳定风险，给患者生活带来巨大不便和痛苦。

AS重度患者因脊柱后凸畸形，头颈不能活动，颞下颌关节受累造成张口困难，以上均可导致患者术前全身麻醉时气管插管困难。且AS患者脊柱部位椎体融合，同样可使椎管内麻醉操作困难。但对于颈部尚能活动的AS患者，其腰椎可能尚未完全融合，也有可能成功实施椎管内麻醉。

不同于全身麻醉，椎管内麻醉包括腰麻和硬膜外麻醉两类，腰麻和硬膜外麻醉的主要区别在于局麻药注入到椎管内的层次不同。腰麻是将局麻药注入到蛛网膜下腔，通过脊髓的流动使药物扩散，麻醉起效快且神经阻滞完善。而硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，较蛛网膜下腔更浅的部位，通过阻滞不同层面的神经产生麻醉作用，起效速度较腰麻慢，药物使用剂量也较腰麻大，且可能会导致神经阻滞不完善。

临床给药方式上，腰麻通常为单次给药麻醉，维持时间相对较短；而硬膜外麻醉可以置入硬膜外导管，可以多次连续给药，能更好地满足长时间手术需要。临床上两种麻醉方式可联合使用，即腰硬联合麻醉，既发扬了两者的优点和长处，又弥补了两者的缺点和不足。

本例AS患者患病多年，双髋呈继发性关节病变改变，活动受限，接受髋关节置换可能是其缓解疼痛、提高生活质量的唯一方法。因其属困难气道，若采用全身麻醉方式，在气管插管、麻醉诱导期间的风险极大，又或术后不能顺利拔出气管导管。有鉴于此，采用单次腰麻方式为本例重度AS患者完成髋关节置换手术，在我院近年来尚属首例。

本例手术采用椎管内麻醉方法中的单次腰麻旁正中入路，适用于因疼痛或棘间韧带骨化而脊背不能充分弯曲的患者。进针时可避开棘上韧带和棘间韧带直达黄韧带，然后刺入蛛网膜下腔，达到麻醉效果。腰麻时患者神志清楚，镇痛效果确切，肌肉松弛良好。但若脊神经广泛阻滞麻醉后可带来一系列生理变化，且手术中的内脏牵拉反应也不能完全消除。

腰麻的适应症为手术时间在2~3小时内的下腹部、下肢、盆腔、肛门和会阴的外科手术麻醉。而腰麻的禁忌症为：①中枢神经系统疾病如脑脊膜炎、脊髓炎、颅内压增高等；②休克；③穿刺部位或附近皮肤感染；④败血症；⑤脊柱外伤和结核；⑥急性循环功能代偿不全；⑦老年人、孕妇、高血压、心脏病等循环系统代偿能力可能下降者，均应慎重或在严格控制药物使用剂量和麻醉平面的条件下使用。

AS原则上并非为腰麻的禁忌症，但临床中有术后加重腰背痛的可能。此外，本例手术地区属偏寒地带，冬季冰霜期长，最低气温可达零下50°C，且当地饮食偏咸、多油，饮酒吸烟者多，因此患者多高血脂、高血压、高血糖。随着生活水平的提高，人均寿命普遍延长，骨科或泌尿、血管外科等其他外科临床上经常可见高龄且合并多种心肺疾病患者。有的患者合并基础性疾病且多年状态不佳，不适合全身麻醉；而有的患者长期服用抗凝药，不适合腰硬联合麻醉。在这种情况下，我院多采用椎管内麻醉（包括单次腰麻、硬膜外麻醉）或神经阻滞麻醉，通常都能取得较满意的麻醉效果，均配合手术顺利完成。手术麻醉前扩容充分，准备完善，通常对患者循环呼吸系统影响较小；术后恢复迅速，缩短了住院时间，节省了人力物力财力，也取得了外科医生和患者的满意。

本文作者为内蒙古呼伦贝尔市人民医院麻醉科林勇。

参考文献：

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