黄烽：强直性脊柱炎的补充治疗“抗炎饮食”

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要危害脑、体力最佳的青壮年男性[1]。我国普通人群AS的患病率为0.3~0.5%[2]。由于该病早期即可发生残疾，疾病初期也常因腰背痛和关节炎无法接受教育、参加工作和正常生活，给个人、家庭和社会造成了很大压力。除药物治疗外，饮食作为重要的辅助治疗是AS患者及亲属最为关心的内容之一，不过临床医师极少关注并指导AS患者的饮食。如何合理饮食，也多限于患者之间的交流。合理的饮食不仅能改善营养缺乏状况，还可减轻炎症过程，延缓疾病复发。近年来，国外文献对具有减轻炎症、减少疾病复发的膳食称为抗炎饮食[3]。鉴于其对AS患者治疗与康复的重要性，现总结相关文献并结合临床实际工作与同行们探讨，以改善AS的治疗效果。

一、抗炎饮食对AS之外的其他关节炎的影响及补充治疗

抗炎饮食作为关节炎最为重要的辅助治疗手段，已在类风湿性关节炎（RA）、骨性关节炎和儿童特发型关节炎中取得一定疗效。抗炎饮食通过降低关节炎患者血TNF-α、IL-1、IL-6水平等，使关节炎症和疼痛减轻，疾病活动度下降，防止病情复发或延迟复发，并可以减少非甾体消炎药（NSAIDs）的用量[4]。地中海饮食是一种现代营养学所推荐的膳食模式，是居住在地中海地区如希腊、西班牙、法国和意大利南部等地中海沿岸各国的居民所特有的饮食风格，包括大量蔬菜、水果、海鲜、五谷杂粮、坚果和橄榄油，以及少量的牛肉和乳制品、酒类。这种高纤维素、高维生素、低脂、低热量的饮食结构，向来为营养界人士所推崇（详见下图）。

McKellar等[5]予以75例女性RA患者地中海饮食，对照组55例RA患者予以正常饮食，结果显示地中海饮食患者6个月的病情总体评估和晨僵时间、3个月和6个月的疼痛评分均较对照组明显改善。Haugen等[6]调查了290例RA患者，63%的患者认为饮食对疾病症状产生较轻微的影响，37%的患者认为饮食对疾病症状产生较大的影响。其中影响最大的是肉类，48%的患者认为猪肉、牛肉和羊肉会恶化RA的症状，依次有负面影响的是酒类、咖啡、糖、巧克力、柑橘类水果及苹果。

Katayama等[7]对20例常规治疗效果欠佳、处于疾病活动期的RA患者，予以口服高含量的天然牛奶抗体的乳清蛋白浓缩物，结果显示试验组RA患者的关节症状较未服用组明显减轻，显效者达44%。另一项RA研究[8]显示，给予RA患者鱼油、大豆油或橄榄油后，临床症状如晨僵、疲倦、关节疼痛指数、弯腰从地上捡衣服的能力均较未服用组明显改善。

Stamp等[9]的研究显示，给予RA患者膳食补充n-3脂肪酸可以改善其症状，通过饮食控制、禁食或素食也可使一部分患者获益。Karatay等[10]给予疾病稳定期的RA患者致敏食物后，不仅病情恶化，体内TNF-α、IL-1β、血沉、C反应蛋白水平上升，且当致敏食物去除后，恶化的病情并未因此而中止。英国一项流行病学调查研究[11]显示，水果、蔬菜、维生素C的摄入量减少，人群患关节炎的风险增加。因此，对RA患者剔除一些可能致病情恶化的食物，采用更为合理的抗炎饮食或许更有助于RA的治疗。

二、抗炎饮食对关节炎动物模型的病理、生理影响

抗炎饮食对关节炎的治疗作用在动物实验中同样得到证实。对佐剂诱导的关节炎大鼠予以亚油酸或亚麻酸治疗后，大鼠脚垫水肿减轻的程度与吲哚美辛治疗组相似[12]。对胶原诱导的关节炎小鼠，饮食中补充磷虾油的试验组关节炎评分、后爪肿胀程度较模型组明显下降和减轻，关节病理也提示炎性细胞浸润、滑膜层增生程度低于模型组[13]。Knott等[14]研究表明，ω-3多不饱和脂肪酸可减轻豚鼠骨性关节炎的病情，并可使大多数疾病标志物如基质金属蛋白酶-2等水平下降。

三、抗炎饮食对AS的补充治疗

饮食无法改变AS患者的基因和免疫病理机制，但作为重要的辅助治疗，抗炎饮食可帮助减轻炎症，并延缓疾病的复发。已有文献报道，肠道菌群中的克雷伯菌可能是AS的触发因素，因此减少肠道菌群的数量，对AS患者的治疗是有益的。肠道菌群的生长依赖于每日淀粉的摄入量，因此减少淀粉摄入量对AS患者的治疗大有益处，面包、土豆、蛋糕、面食摄入减少的“低淀粉饮食法”可减轻AS患者的炎症和症状[15]。

挪威一项由87例AS患者和51例银屑病关节炎（PsA）患者参加的饮食调查研究显示，33%的AS和PsA患者在摄入某种食物后疾病症状恶化，57%的AS患者、64%的PsA患者认为饮食对疾病症状产生轻微的影响，而43%的AS患者、36%的PsA患者认为饮食对疾病症状产生较大的影响。14例AS患者通过7~10天的短暂禁食，但并非完全禁食，可饮水、果蔬汁等，或如印度教、伊斯兰教等宗教的禁食，超过半数的患者疼痛、晨僵、关节肿胀得到改善[6]。

澳大利亚的一项流行病学调查[16]表明，94%的AS患者曾经或正在进行膳食的补充与替代，饮食补充和替代医学可使部分AS患者获益。Huber等[17]报道了1例服用非甾体消炎药（NSAIDs）和曲马多仍无法控制的骶骼关节部位疼痛的AS患者，经素食治疗后，疼痛和晨僵明显减轻，随访3个月后不仅停用了曲马多，且NSAIDs用量也明显减少。给小鼠喂食富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油后，可减少体外由内毒素刺激的巨噬细胞TNF-α、IL-1β和IL-6的产生[18]，而这些细胞因子与AS的疾病活动有着密切联系。Sundstrom等[19]进行了一项随机对照研究，将24例AS患者随机分为两组，一组予以低剂量ω-3多不饱和脂肪酸1.95克/天，另一组予以高剂量ω-3多不饱和脂肪酸4.55克/天，结果显示高剂量组患者Bath-AS疾病活动指数（BASDAI）明显下降，而低剂量组患者的疾病活动度未见明显变化。

奶制品是人们日常生活中不可或缺的食品，奶和奶制品中包含有细菌片断段，可能引起过敏或激活免疫系统诱发AS发生。一项25例有晨僵、炎性下腰痛或多关节肿痛的脊柱关节炎患者的研究[20]显示，在去除牛奶、奶酪、酸奶、奶油和黄油等食品的饮食维持6周后，25例患者中有13例症状明显改善，这13例患者中8例停用了NSAIDs治疗，随访2年后，仍有6例坚持不食奶制品，且未予其他相关治疗。关于茶、咖啡、辣椒等日常食品对AS影响的研究目前尚未见报道。对于AS患者及家属关于饮食方面的问询，专科医师除宣传有助于AS疾病治疗的抗炎饮食外，还可与营养科合作制定一份富含抗炎饮食的食谱供患者参考，使AS的综合治疗更加全面完善。

四、与饮食密切相关的饮酒、吸烟及维生素对AS的影响

饮酒在我国饮食结构中有着重要地位，AS患者多为青年男性，在日常饮食和交际活动中，面临着酒精的摄入。芬兰全国疾病保险机构的一项调查显示，71例死亡的AS患者平均寿命低于健康人群6~8年，这些患者多死于暴力与意外事件，过量的酒精摄入是引起死亡的最主要因素[21]。有趣的是在RA患者中酒精的摄入与意外死亡呈负相关。

在AS的治疗中，甲氨蝶呤作为治疗的常用药，对外周关节炎有一定疗效。甲氨蝶呤最常见和最严重的不良反应为肝毒性，而肝毒性会因为酒精的摄入而增加。NSAIDs是AS治疗的基石，NSAIDs最多的副作用为消化道溃疡，而饮酒会引起消化道黏膜的糜烂，当两种危险因素共存时，消化道出血的风险明显增加。

饮酒时多伴随吸烟或被动吸烟，有研究表明吸烟的AS患者发病更趋于年轻化，病情活动度更高，功能障碍更明显，影像学上的炎症活动和结构损害更严重，生活质量更差。此外，C反应蛋白等炎性指标升高与AS患者嗜烟密切相关[22]。因此，告诫AS患者戒烟、戒酒不仅有助于AS本病的治疗，规避因饮酒、吸烟所带来的其他风险，还有助于获取患者家属对疾病治疗的进一步信任与支持。

维生素是维持人体生命活动所必需的一类有机物质，也是保持人体健康的重要活性物质。维生素A在骨的结构和功能中起重要作用，维生素A缺乏者可出现类似于脊柱关节炎的症状[23]，有研究表明，AS患者的血清维生素A和维生素A结合蛋白水平显著低于健康对照组。维生素D与免疫功能息息相关，一项99例AS患者的研究显示，25-羟维生素D3缺乏者不仅有更高的血沉、C反应蛋白和BASDAI指数，且功能状态和生活质量较差[24]。AS患者多合并有局部的骨质疏松，适当的补充各类活性维生素或有裨益，但仍需进一步研究证明。

五、小结

总之，抗炎饮食对AS不无裨益，然而迄今为止，膳食与AS病情的关系不仅研究较少，且还存在大量问题：一是膳食与AS间的关系所涉及的内容太多，目前的研究只处于起步阶段，只有很少的成分经过测试；二是研究手段仍基于药理类型的方法（一种分子/一个目标），而不是更全面的类型方法（多成分/多目标）；三是缺乏严谨的人群对照研究，除一些纵向流行病学研究不饱和脂肪酸外，膳食对AS的影响效力还有待评估；此外，特别是针对人群干预研究更是凤毛麟角。鉴于目前对AS无更多治疗选择的情况下，期待更多、更好、更细化的抗炎饮食对AS补充治疗的研究，也能为AS的治疗开拓新思路和新途径。

本文作者为中国人民解放军总医院（301医院）风湿科主任医师、教授黄烽。

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