301医院：关节镜手术治疗青少年强直性脊柱炎早期髋关节病变

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进行性和致残性较高的疾病。不少患者由于长期不合理使用激素，导致股骨头坏死，使诊断和治疗更加复杂化。如何提高AS髋关节早期病变的诊断水平，避免髋关节功能障碍，降低AS致残率，具有重要意义。我们对于青少年AS早期髋关节病变的患者，采用髋关节镜病灶清理术，行麻醉下推拿活动解除髋关节粘连，关节镜下清理增生肥厚的滑膜和剥脱的软骨碎屑，术后进行髋关节功能康复训练，以减轻患者髋关节症状，增加髋关节活动度，并取得了良好的临床疗效。

一、研究对象

1、一般资料：

本组为2001~2008年以来北京解放军总医院（301医院）骨科收治的AS患者共22例，其中男15例，女7例；年龄16~21岁，平均18.5岁；患者均有髋关节、脊柱和骶髂关节受累；HLA-B27阳性18例，阴性4例；血沉（ESR）平均53mm/h（42~78mm/h）。

2、髋关节受累表现：

本组22例患者中，髋关节受累左侧10例，右侧8例，双侧4例；临床表现为下蹲和坐位受限，髋关节疼痛，屈伸活动受限，髋关节屈曲内收位粘连畸形，髋关节屈曲挛缩试验（托马斯试验）阳性伴屈髋畸形25~45°。

二、研究方法

1、影像学检查：

术前均拍摄脊柱和骨盆X线片，显示骶髂关节模糊变窄和不同程度的破坏，骨质疏松，髋关节MRI显示关节腔滑膜组织水肿，关节腔积液。

2、手术方法：

①患者准备：

硬膜外麻醉2例，全身麻醉20例。麻醉后行髋关节推拿活动，然后仰卧位于骨折牵引床上，双足踝关节捆绑在下肢牵引架上，牵引重量20kg。

②关节镜穿刺与套筒植入：

术前将髋关节股骨大粗隆、髂棘等骨性标志和腹股沟血管神经的走行及手术入路标出，常规采用髋关节前外侧和后外侧入路，作为关节镜和手术器械入路。

用25cm长的专用穿刺针，沿股骨大转子顶点朝股骨头外上方穿刺，针头与股骨干纵轴的角度呈45°刺入关节腔后，因髋关节牵引后产生负压，注射器内的生理盐水会自动吸入关节腔内。

由于推拿后关节囊及股骨头和髋臼粘连松解后创面渗出，关节内有血性液体，将含有肾上腺素的生理盐水50~60ml注入并保留于髋关节腔内，10分钟后进行髋关节镜手术，以便达到止血目的。

术中采用生理盐水冲洗关节腔后，沿针头插入导丝退出穿刺针头，沿导丝将空芯交换棒导入髋关节腔，再沿交换棒将关节镜套筒穿入关节腔内，交换棒退出后连接关节镜进行检查。

③关节镜检查所见与处理：

关节镜检查发现关节内有血性液体，关节腔及股骨头有大量滑膜组织爬行、增生肥厚、充血水肿，关节腔内有大量纤维粘连束带，股骨头和髋臼软骨呈斑片状剥脱，软骨下骨裸露。

针对病变部位，关节镜下刨削清理增生肥厚的滑膜组织，取出软骨碎屑，采用等离子刀修整关节软骨剥脱区创面。

三、结果

本组22例患者，术后随访6个月至8年不等，平均26个月。患者髋关节疼痛症状随时间的推移均较术前明显减轻，髋关节功能明显改善，无行人工置换病例。采用VAS疼痛评分和Harris功能评分进行疗效评估，评估标准与结果如下：

①评估标准：

优：VAS疼痛评分0~2分，Harris功能评分80~100分；

良：VAS疼痛评分3~4分，Harris功能评分60~79分；

可：VAS疼痛评分5~6分，Harris功能评分50~59分；

差：VAS疼痛评分>7分， Harris功能评分<49分。

②评估结果：

本组22例患者中优6例，良14例，差2例。

四、讨论

AS是以脊柱、骶髂关节和髋关节受累为主的疾病。本病致残率较高，具有遗传倾向，主要与HLA-B27相关。我国HLA-B27阳性率为2~7%，在正常人群中，因种族和地区不同，差异很大。流行病学资料显示我国AS患病率为0.26%[1]，男女比例为2：1到3：1；发病年龄通常在13~30岁之间，30岁后发病较少见。AS主要病理特点以关节囊、肌腱、韧带附着点纤维化和骨化为主，25%的患者同时累及髋、膝或肩关节[2]，可表现为单侧或双侧髋关节病变，髋关节损害是愈后不良和致残的重要因素[3-4]。我们就关节镜微创技术治疗AS髋关节病变进行初步探讨。

1、手术适应证的选择：

AS病变早期以滑膜组织增生、肥厚、充血水肿为主。由于髋关节滑膜增生肿胀，关节液渗出增多，髋关节内压力增高，多数患者疼痛非常剧烈，为了缓解疼痛，往往借助调整髋关节的体位来缓解疼痛症状，多数患者采取髋关节屈曲内收位，随着病变进行性的加重，关节周围的肌肉、韧带、肌腱、关节囊发生纤维化、退变和挛缩，逐渐出现髋关节屈曲畸形，活动受限，患者不能伸直位站立，行走步覆艰难，最终髋关节软骨侵蚀，发生髋关节僵硬和畸形，严重丧失生活能力。

采用关节镜治疗AS髋关节病变鲜有报告[5-6]，过去以内科和康复治疗为主，虽然可以减轻症状，但难以阻止髋关节功能障碍的进程。能否在髋关节功能障碍的早期，尽早进行髋关节推拿活动和滑膜病变清理，尽早阻断AS的病理进程，防止髋关节僵直是当今值得进一步探讨的问题。而关节镜技术作为一种微创手段，早已在骨关节领域广泛开展并取得了良好的疗效。

我们一直认为术后疗效与手术适应证的选择密切相关，关节镜清理术治疗青少年AS越早，则疗效越好。对于髋关节晨僵，轻度活动受限，X线片显示髋关节间隙无明显狭窄，MRI显示髋关节腔内积液较多，预示滑膜炎症状越明显，早期进行关节镜滑膜清理术，可获得良好的疗效；当髋关节严重畸形，髋关节活动度严重受限，X线片显示关节间隙明显狭窄，提示关节软骨已经发生严重的退变或破坏，则术后疗效往往不佳。

由于通过推拿和松解处理，髋关节屈曲畸形患者的髋关节功能会得到明显的改善。术后在镇痛剂的控制下进行髋关节持续被动功能练习（CPM），患者髋关节屈曲畸形或僵硬者，术后采用俯卧位，将大腿中段和胸腹部垫起，臀部逐渐增加重量，使股四头肌和髂腰肌放松，骨盆尽量贴近床面，髋关节完全伸直，有利于纠正跛行步态，改善形体与姿势。

2、髋关节镜相关问题及策略：

①麻醉选择与肌肉松弛状态对髋关节牵引的影响：

由于患者病程较久，髋关节周围的软组织纤维化和挛缩，关节囊与股骨头粘连明显，髋关节僵硬，活动受限为髋关节镜的实施带来困难。有效的牵引是手术的关键，牵开髋关节腔隙是进行髋关节镜手术的前提。因此，在全身麻醉使全身肌肉达到完全放松后，先轻轻的进行徒手推拿、活动髋关节，解除髋关节周围的粘连，再将髋关节进行牵引，使股骨头与髋臼的距离牵开约8~10mm，这样更有利于关节镜的正常进入。

另一方面，牵引是引起并发症的主要原因之一。因此，术中经常检查和调整牵引的紧张度，采用间断牵引的方法，注意牵引的重量和时间，将会阴柱垫厚，避免会阴区顶压和足踝捆绑后压迫伤的发生。此外，髋关节软骨和髋臼盂唇损伤，多发生于髋关节间隙没有牵开，穿刺点靠上时，强行穿刺所致。为了避免损伤股骨头软骨和髋臼盂唇，最好在G臂或C臂X线透视下进行髋关节穿插。在推拿松解后，股骨头与关节囊和髋臼的粘连创面渗血，可能影响关节镜的观察。为了扩张髋关节腔隙，采用液体压力泵进行灌洗是必要的，也可采用0.1%肾上腺素1ml加入生理盐水3000ml进行持续灌注，可达到术野清晰的目的。

②关节软骨及滑膜组织增生的处理：

部分病程较重的患者，关节镜下可发现股骨头或髋臼软骨部分剥脱，软骨下骨裸露。小范围非负重区的软骨剥脱不会影响髋关节的疗效，但在负重区大面积的软骨剥脱可能对术后疗效有影响。关节镜下应将剥脱或不稳定的软骨碎片取出，然后用等离子刀进行冷凝，修整软骨创面的边缘，使其变为平整光滑的坡面。在软骨下骨裸露处可钻孔，使其局部出血，凝血块富有干细胞，以便创面形成纤维软骨。

在髋关节非牵引状态下进行髋关节外周间室的检查，可以清楚的观察到关节囊、臼底圆韧带的滑膜组织增生肥厚，充血水肿，大量的血管翳爬行软骨，可采用刨削器刨削清理，然后用等离子刀进行滑膜组织的切削和止血。通过关节镜清除关节内滑膜组织，去除股骨头和髋臼软骨上移行的血管翳，可减少滑膜组织分泌炎性物质。

③髋关节镜手术并发症的预防：

由于髋关节周围的解剖结构比较复杂，位置深在，重要的神经血管多，手术入路较为困难。开展髋关节镜的学习周期较长，初学者的早期容易造成手术并发症。因此，熟悉髋关节周围的解剖结构和正确掌握手术技巧与入路，是避免手术并发症的关键。Griffin等[7]报道了640例髋关节镜手术，并发症发生率为1.6%。其主要并发症是医源性关节软骨和盂唇损伤、股神经、血管和坐骨神经牵拉伤、器械折断。

本组22例患者中，关节软骨划伤2例，盂唇组织损伤1例，会阴区软组织挤压伤2例，均发生于开展髋关节镜的初期阶段。术前将血管神经的走向标出有利于术中提示，否则手术开始后局部肿胀严重，解剖不清楚，选择关节镜入口会比较困难。外侧、前外侧和后外侧入路比较常用也比较安全，前方入路离股动脉和股神经比较近，操作中容易损伤，应尽量避免采用此入路。前外侧入路应避开股外侧皮神经，切开皮肤后用止血钳钝性分离皮下组织，再用圆钝穿刺锥刺入髋关节腔比较安全。

总之，对于一些经保守治疗无效的青少年AS髋关节病变患者，早期进行关节镜微创清理，有助于评估和治疗软骨损伤情况，术后配合内科和康复训练，可有效地控制病程发展，减轻AS的致残率，改善髋关节功能，近期效果满意。

本文作者为中国人民解放军总医院（301医院）骨科刘玉杰、王志刚、李众利、魏民、蔡胥、周密、朱娟丽。

参考文献：

[1] 马莉. 重视强直性脊柱炎的髋关节病[J]. 中华风湿病杂志,2008,12:776-779.

[2] Brophy S, Mackay K, Al-Saidi A, et al. The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression[J]. J Rheumatol,2002,29:1236-1243.

[3] Robertson LP, Davis MJ. A longitudinal study of disease activity and functional status in a hospital cohort of patients with ankylosing spondylitis[J]. Rheumatology,2004,43:1565-1568.

[4] Brophy S, Calin A. Ankylosing spondylitis: interaction between genes, joints, age at onset, and disease expression[J]. J Rheumatol,2001,28:2283-2288.

[5] 刘玉杰, 李众利, 王志刚, 等. 关节镜在诊断和治疗髋关节疾患中的应用[J]. 中华外科杂志, 2002,40:912-915.

[6] 许建中, 赵甲军, 张晓强. 关节镜治疗强直性脊柱炎髋关节病变[J]. 中医正骨, 2006,18:35-36.

[7] Griffin DR, Villar RN. Complications of arthroscopy of the hip[J]. J Bone Joint Surg Br,1999,81:604-606.