强直性脊柱炎合并心脏瓣膜病变1例

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎性疾病，常引起纤维性和骨性强直，前色素膜炎是最常见的关节外表现，心血管和肺部受累较少。据文献报道AS心脏病理学的发病率可达到64%，不同的研究显示与正常人群相比AS患者的心脏传导阻滞、瓣膜性心脏病和心肌病的发病率高[1]。本文报道1例AS合并心脏瓣膜病变患者。

一、病历资料

患者男性，36岁。主因无诱因心悸气促10个月，于2004年12月20日入院。10个月前因胸闷、咳嗽在当地诊为“肺炎、心肌炎”，经抗炎、对症治疗效果不佳。半年前在我院行超声心动图检查示：中度主动脉瓣关闭不全。予卡维地洛（金络）、心脉通、生脉胶囊治疗症状无改善。2个月前复查超声心动图示：重度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣、轻度三尖瓣关闭不全，轻度肺动脉高压。予地高辛及呋塞米、螺内酯后症状缓解。1个月前出现白细胞增高（11~13）×10^9/L，遂入院。追问病史有下腰、臀部疼痛1年，活动后减轻，静息较重。

体格检查：体温36.6ºC，脉搏76次/分钟，呼吸20次/分钟，血压140/60mmHg。皮肤、黏膜、浅表淋巴结无异常。心律齐，胸骨左缘三四肋间闻及3/6级收缩期杂音，2/6级舒张期杂音，肺腹无异常。指地距5cm，枕墙距1cm，腰椎活动度（Schober试验）3cm。

实验室检查：类风湿因子（RF）19.6U/ml，人类白细胞抗原（HLA-B27）阳性，人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性；C反应蛋白（CRP）23.2mg/L，红细胞沉降率（ESR）45mm/h，抗溶血链球菌素O（ASO）38.4U/ml，抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性；白细胞（11~20）×10^9/L，血红蛋白129g/L，红细胞4.5×10^12/L，血小板（300~500）×10^12/L；尿常规：红细胞0~3/HP；骨髓穿刺活检：骨髓增生活跃，巨核细胞及血小板增多。

影像学检查：腰椎正位+骨盆正位：各椎体边缘骨增生，L3-L4、L4-L5椎间隙狭窄，L4-L5、L5-S1小关节模糊；骶髂关节面模糊欠光整，边界不清骨硬化，间隙略窄。CT示：L3-L4左侧轻度活动性骨病变。

心电图：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞；超声心动图：重度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，轻度肺动脉高压（32mmHg），双颈总动脉未见异常。

患者确诊为AS，予以甲氨蝶呤10mg/周，柳氮磺吡啶2.0g/日，地高辛0.25mg/日，呋塞米20mg/日，螺内酯20mg/日，厄贝沙坦150mg/日，治 疗7个月。2005年1月超声心动图：重度主动脉瓣关闭不全，中度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，主动脉瓣左冠瓣偏小，肺动脉压25mmHg。2005年12月查C反应蛋白20mg/L，红细胞沉降率23mm/h。

患者于2006年1月4日在全麻体外循环下行双瓣置换术，术后病理（主动脉瓣、二尖瓣）：镜下瓣膜组织，间质黏液变性，间质可见较多中性粒细胞浸润，未见风湿小体。诊断：亚急性心脏瓣膜炎合并急性感染。术后至今，甲氨蝶呤10mg/周，柳氮磺吡啶2.0g/日，美洛昔康7.5mg/日，法华林3mg/日，地高辛0.125mg/日。持续随访1年余，患者症状缓解。CT示：双骶髂关节面毛糙，骨质硬化，大量骨赘形成并相互融合，关节间隙狭窄、模糊，部分消失，内可见小圆形低密度影。心电图：窦性心律，ST-T改变非特异性。

二、讨论

本病例有下腰臀部疼痛1年，腰部活动受限，双侧3级骶髂关节炎，符合1984年修订的AS纽约诊断标准[2]。AS的心脏病累及可达64%[3]，其中以心脏传导阻滞、瓣膜性心脏病和心肌病较多。瓣膜病变尤其是主动脉瓣，由于病理病变程度不同，可表现为轻度的瓣膜增厚、瓣膜结节，直至需行外科手术的瓣膜返流。文献[4]报道：尸检示在主动脉根部3cm是以成纤维细胞增生为主的细胞炎症，外膜增厚，中层弹力组织局灶破坏和内膜增生。血管的滋养血管周围炎症和内膜增生引起阻塞性动脉内膜炎继而根部扩张，炎症延伸到主动脉环产生基部增厚和瓣尖的向下回缩。主动脉根部和瓣膜的急性和慢性炎症导致主动脉返流，纤维化病变进展引起主动脉瓣和二尖瓣联合瓣膜病变。该病例为联合瓣膜病变，心肌病临床表现的体征常与收缩期/舒张期心室功能不全相关。据文献[5]报道：心肌组织学和尸检显示，AS与同年龄、性别的正常人群相比为轻度弥漫性增生的间质结缔组织，主要是网状纤维。

主动脉炎、主动脉瓣反流和传导异常在AS的心脏并发症中占5~10%[6]，该病例的瓣膜病变考虑是AS心脏病变，主要根据：①无风湿热的临床及实验室及病理依据；②无主动脉关闭不全的其他病因，如高血压、梅毒、心内膜炎等；③成年早期发病；④下腰及臀部疼痛，双侧骶髂关节炎，HLA-B27阳性；⑤超声心动图示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全；心电图：I度房室传导阻滞。

AS发生心脏病变的可能原因：①心脏和主动脉瓣的小动脉内膜增生（闭塞性动脉内膜炎）和纤维化所致；②与HLA-B27阳性相关，文献[7]报道HLA-B27是与心脏综合征（心脏传导阻滞和主动脉瓣反流）相关的重要基因标记，与正常人群相比，伴心血管累及的AS的死亡风险超过40%[8]。

AS的心脏病变在早期有近50%是无症状的，仅在检查时发现左室舒张功能异常。早期测定心脏异常和主动脉瓣病变对疾病可能有重要的治疗和判断预后的价值[9]。因此，对AS患者建议常规行超声心动图检查。

本文作者为广东省人民医院风湿科石韫珍、张晓。

参考文献：

[1] Brunner F, Kunz A, Weber U, et al. Ankylosing spondylitis and heart abnormalities: do cardiac conduction disorders, valve regurgitation and diastolic dysfunction occur more often in male patients with diagnosed ankylosing spondylitis for over 15 years than in the normal population[J]. Clin Rheumatol,2005,25:24-29.

[2] Van Der Linder S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria[J]. Arthritis Rheum,1984,27:361-368.

[3] Takkunen J, Vuopala U, Isomaki H. Cardiomyopathy in ankylosing spondylitis: Medical history and results of clinical examination in a series of 55 patients[J] Ann Clin Res,1970,2:106-112.

[4] Roldan CA, Joe Chaven, Philip W, et al. Aortic root disease and valve disease associated with ankylosing spondylitis[J]. JACC,1998,32:1397-1404.

[5] Brewerton DA, Gibson DG, Goddard DH, et al. The Myocardium in ankylosing spondylitis: A Clinical, Echocardiographic, and Histopathological Study[J]. The Lancet,1987,1:995-998.

[6] O’Neill TW, Bresnihan B. The heart in ankylosing spondylitis[J]. Ann Rheum Dis,1992,51:705-706.

[7] Bergfeldt L. HLA-B27 Associated Cardiac Disease[J]. Ann Int Med,1997,127:621-629.

[8] Lehtinen K. Cause of death in 79 patients with ankylosing spondylitis[J]. Scand J Rheumatol,1980,9:145-147.

[9] Yildirir A, Aksoyek S, Calguneri M, et al. Echocardiographic evidence of cardiac involvement in ankylosing spondylitis[J]. Clin Rheumatol,2002,21:129-134.