病例分析：强直性脊柱炎合并克罗恩病1例

患者，男，31岁，2009年10月因“腹痛伴黏液脓血便，间作2年余”首诊于我院。2007年患者曾因解黏液脓血便至南京市某三甲医院就诊，查肠镜示溃疡性结肠炎，予柳氮磺吡啶口服，此后间断服用。至我院后查肠镜示溃疡性结肠炎，病理见黏膜组织中度慢性活动性炎，局部腺体增生，杯状细胞减少，符合溃疡性结肠炎。

2009年1月患者曾诊断为强直性脊柱炎，查血沉49mm/h，系乙肝病毒携带者，口服沙利度胺100mg、1次/天。后诊断为溃疡性结肠炎（慢性复发型、重度、全结肠、活动期、强直性脊柱炎），予美沙拉秦口服1.0g/次、4次/天，配合中药口服及灌肠。此后大便维持在2~4次/天，无黏液脓血，无发热腹痛，无口、眼、皮肤肠外表现。后患者未持续服用美沙拉秦。

2010年4月患者复查肠镜示回盲瓣溃疡、溃疡性结肠炎（慢性、活动性、全结肠），病理见回盲瓣溃疡伴周围黏膜重度慢性活动性炎，乙状结肠、直肠重度慢性活动性炎，局灶糜烂。查血沉22mm/h。患者服用美沙拉秦6个月后自行停用，以沙利度胺50mg、1次/天维持治疗。

2012年5月患者出现腹痛，呈针刺样疼痛，阵发性发作，大便不成形，日行1~2次，无黏液脓血，无肛门坠胀疼痛感，且伴有恶寒发热，体温最高达40°C，至南京市某三甲医院急诊就诊。查血常规：白细胞12.09×10⁹/L，中性粒细胞79.5%，血小板448×10⁹/L。予头孢类、激素、补液等处理，5天后腹痛、发热无明显缓解收住我院。

患者入院后间断发热，体温最高至39.0°C，伴腹痛以脐下明显，疼痛呈针刺样，阵发性发作，无恶心呕吐，大便不成形，日行1~2次，无黏液脓血，无肛周病变。

体格检查：腹部平坦，脐下压痛，轻度反跳痛，脐下可触及7×6cm大小包块，边缘欠清晰，有压痛；颈部旋转度左右约45°，枕墙距20cm，指地距50cm，腰椎活动度Schober试验阳性，胸廓活动度1.5cm，骶关节压迫试验阴性，双髋、双膝关节无肿胀压痛，双侧“4”字试验阳性，直腿抬高试验阳性。

实验室检查：查血常规：白细胞10.80×10⁹/L，中性粒细胞77.2%，血小板437×10⁹/L；血沉46mm/h，C反应蛋白106mg/L；抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，乙肝HBV-DNA>5.0×10⁷拷贝/ml，大便潜血阴性。

影像学检查：全腹部CT示双肾结石可能，小肠改变，克罗恩病，病灶内散在气体影，考虑穿孔可能。

患者予禁食，头孢匹罗、莫西沙星联合奥硝唑抗感染，肠外营养支持、补液等对症治疗。后患者体温降至正常，无腹痛，查体腹软，无压痛及反跳痛，脐下包块较前缩小，无压痛。

2012年6月患者复查，全腹部CT示小肠改变较前好转，肠镜示肠节段性溃疡，病理见炎性肉芽组织，修正诊断为克罗恩病、强直性脊柱炎。后予美沙拉秦1.0g/次、4次/天，沙利度胺50mg、1次/天，安素400g、1次/天肠内营养支持治疗。两周后复查血沉29mm/h，C反应蛋白10.2mg/L，患者无发热腹痛予以出院。

讨论

炎性肠病（IBD）为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病，临床表现为腹泻、腹痛，甚至可有血便。炎性肠病包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。炎性肠病早期不易鉴别诊断，溃疡性结肠炎和克罗恩病也易出现混淆。目前，对于部分病变仅局限于结肠的炎性肠病患者确诊仍有困难，临床上将无法判定为溃疡性结肠炎或克罗恩病的炎性肠病称为未分类结肠炎（IBDU）[1]。

影像学检查对肠壁病变的鉴别诊断有帮助，CT、MRI能很好地观察肠壁厚度、透壁损伤以及小肠有无受累，是诊断克罗恩病的有效方法，同时也有利于溃疡性结肠炎和克罗恩病的早期鉴别诊断[2]。关节炎是炎性肠病较常见的肠外表现，其明显影响炎性肠病患者的生活质量，炎性肠病相关性关节炎分为中轴型和外周型，中轴型关节炎中包括了强直性脊柱炎和骶髂关节炎，但中轴型关节炎与炎性肠病的疾病活动度并无明显关联[3]。

本例患者初始被误诊为溃疡性结肠炎，后患者肠镜提示跳跃性纵行溃疡，CT见小肠穿孔提示肠壁全层炎性改变，病理见肉芽肿组织，则符合克罗恩病的WHO诊断标准，此后修正诊断为克罗恩病、强直性脊柱炎。该患者存小肠病变，在疾病进展过程中出现慢性穿孔，此次因病情急性加重住院治疗才得以明确诊断。这提示，临床诊疗过程中须注意以下事项：

①应积极动员炎性肠病患者行小肠部位检查（CT、MRI、超声、小肠镜），以明确诊断及病情；

②嘱患者定期随诊，复查肠镜及影像学检查，有助于观察病情的进展和诊断的明确；

③炎性肠病患者应长期口服美沙拉秦，有助于防止病情的进展，避免因出现肠穿孔、梗阻、中毒性巨结肠等并发症而就诊时贻误病情，加大治疗难度和代价。

本文作者为南京中医药大学附属医院消化科郑凯、沈洪、陈静、戴路明，南京中医药大学第一临床医学院姚宏凤。

参考文献：

[1] Satsangi J, Silverberg MS, Vemeiro S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications[J]. Gut, 2006, 55: 749-753.

[2] Van Assche G, Dignass A, Panes J, et al. The second European evidence-based Consensus Crohn’s disease: Definitions and diagnosis[J]. J Crohns Colitis, 2010, 4: 7-27.

[3] Arvikar SL, Fisher MC. Inflammatory bowel disease associated arthropathy[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2011, 4: 123-131.