英夫利西单抗（类克）治疗强直性脊柱炎累及颞颌关节1例

患者男，41岁，以“腰骶部疼痛僵直20余年，伴张口困难1个月”，门诊以“ 强直性脊柱炎”收住兰州大学第二医院疼痛科。患者于20余年前出现腰骶部疼痛，并间断出现双膝、双髋、双踝关节肿痛，夜间痛明显，晨僵约2小时，发病过程中曾有足跟痛，发生过1次眼炎，无腹泻史，未经过正规治疗（具体方案不详）。近1个月腰骶部疼痛加重，双膝关节肿痛，双髋关节疼痛，张口困难，咬合疼痛，进食困难。

专科查体：生命体征平稳，跛行，支具行走；双膝关节肿胀，压痛，浮髌试验（+）；脊柱僵直，侧弯<5cm，枕墙距8cm，腰椎活动度（Schober试验）<2cm，颈椎旋转度20~70°；最大髁间距<70cm；Bath测量指数（BASMI）评分为7分，Bath疾病活动指数（BASDAI）评分为15.75分；颞颌关节咬合、张口困难，仅放一横指（约1.5cm）。

实验室检查：血、尿常规正常，肝、肾功能正常；ANA（-），ENA（-），抗CCP抗体（-）；HBsAg（-），抗HBs（+），HBeAg（-），抗HBe（-），抗HBc（-）；抗HCV（-）；PPD皮试（-），抗结核抗体（-）；HLA-B27（+），ESR：75mm/h，CRP：123.56mg/L，IgG：20.25g/L。

影像学检查：胸腰椎、骨盆X线片示：双侧骶髂关节明显的侵蚀、硬化、关节间隙狭窄，IV级改变，脊柱呈竹节样改变；颞颌关节曲层断面X线片示：髁突关节面附近骨质增生硬化，间隙狭窄；胸部X线片示：心、肺未见异常；心电图正常。

给予英夫利西单抗3mg/kg/次（0、2、6、14周）治疗。第2次输注后，颞颌关节疼痛减轻，张口、咬合正常，张口二横指（约3cm）。8周后，腰骶部疼痛消失，双膝关节肿胀疼痛基本消失，颞颌关节症状完全缓解，双髋关节仍有疼痛，活动受限，ESR：32mm/h，CRP：6mg/L。复查颞颌关节曲层断面X线片示：狭窄的髁突关节间隙较前略改善，其余结果均正常，BASMI评分为5分，BASDAI评分为8.25分。

讨论

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎性风湿性疾病，常累及脊柱、骶髂关节等中轴关节，而累及颞颌关节（TMJ）较少，发生率为10~24%[1]，低于类风湿性关节炎2~86%[2-3]，1964年意大利学者Einaudi等首次对AS患者中累及颞颌关节进行了研究报道[4]。 AS累及颞颌关节的表现为颞颌关节内部功能紊乱、退行性变，以疼痛主观主诉，有张口、咬合困难（常<2cm），侧向移动功能障碍[5]。

AS患者中自述有颞颌关节不适症状的较少见，但严重的AS患者累及颞颌关节并不少见，有时症状很重。有文献对103例AS合并颈脊神经受累的患者进行研究，对其中11例颞颌关节不适的患者进行MRI检查，10例有MRI改变，表现为形态异常，骨侵蚀；8例有关节间隙改变；7例骨赘形成[6]。关节髁突变化包括侵蚀、骨赘和不正常的形状；关节盘变化包括穿孔、前端位置异常及运动减少。捻发音及张口最大位置减少与MRI显示关节盘异常和关节软骨病变有关，因此出现捻发音、下颌运动受限和（或）下颌运动疼痛往往提示颞颌关节结构的破坏，需要做口腔全景体层摄影X线片及MRI等检查，但MRI可获得更详细的解剖图，作为无法解释的疼痛所推荐的检查及术前准备工作的一部分[3]。

目前应用英夫利西单抗治疗AS累及颞颌关节还未有报道，英夫利西单抗（Infliximab）作为一种生物制剂，是人/鼠嵌合的抗TNF-αIgG1κ同型链单克隆抗体，与可溶性细胞膜表面的TNF-α高亲和结合，通过经典的补体激活途径和抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC作用）导致细胞溶解[7-8]。目前报道TNF-α抑制剂——英夫利西单抗治疗AS患者可改善BASDAI>50%，且有效率达到50%[7]，在这些平行研究中MRI显示经过其治疗可以显著降低活动性炎性损害[9-10]。

本例AS患者入院时BASMI评分为7分，BASDAI评分为15.75分，ESR为75mm/h，CRP为123.56mg/L，提示患者处于疾病活动状态，颞颌关节炎症造成张口困难，下颌活动疼痛严重。综合评价病情后即给予英夫利西单抗治疗，在经过第2次英夫利西单抗治疗后，下颌运动、疼痛有所改善；于第4次输注英夫利西单抗后完全缓解，且炎性指标下降至正常，触痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）达到ACR50标准，BASDAI指数改善约50%，与国内报道一致[11]。

目前针对重症的AS患者，BASDAI评分指标及疾病基线评分较高的患者，早期积极使用生物制剂有助于短期内改善症状，缓解疼痛，达到ACR缓解指标，尤其对一些少见关节的累及，及早做各项检查，必要时进行MRI检查，以确定病变程度。该患者累及颞颌关节，为预示本病较重的一个因素，可积极使用生物制剂联合治疗，可能会取得较好的疗效。

本文作者为兰州大学第二医院药剂科赵慧，骨科研究所汪静，疼痛科杨喜云、郭建、王宏沛、沈海丽。

参考文献：

[1] Benazzou S, Maagoul R, Boulaadas M, et al. Ankylosis of the temporomandibular joint: a rare manifestation of ankylosing spondylitis[J]. Rev Stomatol Chir Maxillofac,2005,106:308-310.

[2] Gleissner C, Kaesser U, Dehne F, et al. Temporomandibular joint function in patients with longstanding rheumatoid arthritis-I. Role of periodontal status and prosthetic care-A clinical study[J]. Eur J Med Res,2003.8:98.

[3] Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I, et al. Clinical, radiographic and MRI findings of the temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases[J]. Int J Oral Maxillofac Surg,2006,35:983-989.

[4] EinaudI G, Viara M. Research on the behavior of the temporomandibular joint in patients affected by ankylosing spondylitis[J]. Reumatismo,1964,16:351-354.

[5] Major P, Ramos Remus-C, Suarez Almazor-ME et al. Magnetic resonance imaging and clinical assessment of temporomandibular joint pathology in ankylosing spondylitis[J]. J Rheumatol,1999,26:616-621.

[6] Ramos Remus C, Perez Rocha O, Ludwig RN et al. Magnetic resonance changes in the temporomandibular joint in ankylosing spondylitis[J]. J Rheumatol,1997,24:123-127.

[7] Hildrun Haibel, Joachim Sieper. How Early should Ankylosing Spondylitis be Treated with a Tumor Necrosis Factor- blockers? [J]. Curr Opin Rheumatol,2010,22:388-392.

[8] 张胜桃, 隗佳, 何培根. 生物制剂在类风湿关节炎的临床应用[J/CD]. 中华临床医师杂志:电子版,2010,4:127-130.

[9] Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M et al. Safety and efficacy of readministration of infliximab after longterm continuous therapy and withdrawal in patients with ankylosing spondylitis[J]. J Rheumatol,2007,34:510-515.

[10] Braun J, Deodhar A, Dijkmans B et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis over a two-year period[J]. Arthritis Rheum,2008,59:1270-1278.

[11] 张莉芸, 黄烽, 张江林, 等. 负荷剂量英夫利昔单抗治疗强直性脊柱炎的临床疗效及疗效预测因素分析[J]. 中华风湿病学杂志,2009,13:110-113.