强直性脊柱炎合并过敏性紫癜2例的临床分析

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂和脊柱在内的中轴关节，以及下肢大关节受累为特征的慢性炎性关节病。其关节外表现包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常等，但皮肤黏膜的改变尤其是紫癜样改变极少见[1]。过敏性紫癜（HSP）是以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征，以坏死性小血管炎为基本病变，虽然HSP可以导致外周关节受累，但一般不影响包括骶髂关节在内的中轴关节。由此可见，AS和HSP在发病机制和临床表现等方面有着明显的不同。本文将近期我院收治AS合并HSP患者两例，现报道如下。

一、病历资料

患例1：

男，48岁，因反复颈部及腰背部疼痛10年余，加重4月余，双下肢皮疹2天，于2012年2月入院。2002年患者出现颈部疼痛，未予特殊治疗，后逐渐累及至腰背，且伴有明显的夜间痛，活动后好转，休息后加重，后渐渐出现脊柱畸形，颈椎、胸椎活动受限。2011年10月门诊检查，结果如下：

体格检查：胸廓活动度6cm，腰椎活动度5cm，枕墙距4cm，骨盆侧压试验（-），“4”字试验（-）。

实验室检查：C反应蛋白（CRP）64mg/L，抗链球菌溶血素“O”（ASO）341.6IU/ml，血沉（ESR）112mm/h，人类白细胞抗原（HLA-B27）阳性。

影像学检查：骨盆平片显示双侧骶髂关节间隙变窄，关节面呈锯齿状，伴有软骨下骨的增生硬化，符合骶髂关节炎III期改变。

经诊断为AS，门诊予以甲氨蝶呤10mg/周、柳氮磺吡啶肠溶片2g/日、醋氯酚酸0.2g/日治疗。服药1个月后症状好转，但出现肝功能损害，谷丙转氨酶（ALT）96U/L。停用柳氮磺吡啶肠溶片，改白芍总苷1.2g/日及保肝治疗，肝功能好转后改用强的松10mg/日、沙利度胺100mg/日等治疗。

2012年2月6日患者进食海鲜后，出现双下肢及双足皮肤紫癜样皮疹，不伴痒、痛感而入院。入院后实验室检查血常规（含血小板）正常，凝血时间检查正常；尿常规正常；C反应蛋白20.72mg/L，血沉30mm/h；抗核抗体（ANA）、抗磷脂抗体（ACA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等均阴性；肝功能正常，肾功能未见明显异常。

经诊断为HSP，在原治疗基础上加大强的松用量为30mg/日、赛庚啶等治疗，治疗后双下肢及足紫癜样皮疹明显好转出院。出院后1个月门诊复查发现尿蛋白（+++），考虑紫癜性肾炎诊断成立，同时加用免疫抑制剂环磷酰胺治疗，目前仍在随访治疗中。

患例2：

男，25岁，10年前因反复出现双下肢皮肤紫癜，曾诊断为HSP，一直未正规诊治，期间皮肤紫癜仍有间断发作。4年前无明显外伤等诱因下出现腰背部疼痛，夜间明显，早晨起床困难伴晨僵，活动后好转，曾在院外就诊考虑腰肌劳损，未予以特殊药物治疗，症状一直持续存在，时轻时重。2012年6月27日患者食用虾类后发现四肢皮肤紫癜再发而就诊我院肾内科。

体格检查：双侧上、下肢可见散在紫癜样皮疹，针尖大小，压之不褪色；关节压痛（-），肿胀（-），脊柱包括颈椎、胸椎、腰椎活动正常。

实验室检查：血常规（含血小板）正常，凝血时间检查正常；尿常规蛋白（+++），隐血（+++）；C反应蛋白28.56mg/L，血沉24mm/h，HLA-B27阳性；ANA、ANCA均阴性；肝功能谷丙转氨酶87U/L，24小时尿蛋白0.6g/日，肾脏穿刺病理结果显示局灶节段性肾小球硬化。

影像学检查：双侧骶髂关节CT显示双侧骶髂关节炎II级。

经诊断考虑AS合并HSP、紫癜性肾炎。予以强的松30mg/日、白芍总苷1.2g/日、吗替麦考酚酯1.5g/日等治疗，四肢皮肤紫癜明显好转出院。

二、讨论

过敏性紫癜（HSP），又叫出血性脉细血管中毒症，是一种较为常见的微血管变态反应性、出血性疾病。HSP是一种全身性血管疾病，由于小动脉和毛细血管对某些特定物质产生过敏性反应造成的。广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应，从而引起的血管壁通透性增强及渗出性出血和水肿是其基本病变的症状。HSP临床症状以皮肤紫癜为主，还会伴有关节肿胀疼痛、消化道粘膜出血和肾炎等症状的出现。

本文报道的两例患者均为男性，均有确切的腰背部疼痛，活动后好转，休息加重，且从其发病年龄看均为40岁前（第一例患者发病于30余岁，第二例患者发病于21岁），故均具备AS特征性的炎性下腰痛[2]的表现；第一例患者病程10余年，有明显的脊柱活动受限的体征；第二例患者有明显的炎性指标的升高；两例患者骨盆平片或CT均提示双侧骶髂关节炎，HLA-B27均为阳性；参照1984年修订的AS纽约标准，两例患者均可确诊为AS。

这两例患者在病程中均有确切的皮肤紫癜样皮疹，且均与食用易致敏食物（海鲜、虾）有关，行血小板计数、凝血时间检查正常，临床上排除其他可引起皮肤血管炎及紫癜的疾病（系统性红斑狼疮、血小板减少症以及出血性疾病等），尤其第二例患者发病年龄较早，并进行了肾脏穿刺病理检查，故均符合HSP、紫癜性肾炎的诊断标准[3]。

临床上AS患者的皮肤损害较少见，合并HSP发病的报道更为罕见。早在1993年，法国的Pallot-Prades B等[4]曾报道1例血栓性血小板减少性紫癜合并AS患者，此为当时的第1例。经过4年的随访，患者的AS症状仍处在进展中，但血栓性血小板减少性紫癜始终处于稳定的状态，作者分析认为两者之间的关系尚不清楚。

同年法国的另一位学者Beauvais C等[5]报道了2例AS患者出现皮肤血管炎（以紫癜样表现为主）和IgA肾病的报道，并经病理证实其皮肤和肾基底膜上有IgA的沉积。至于皮肤血管炎是否为AS的诱发因素、关节外表现或是两病并存，目前也尚无定论。Beauvais C等认为，AS存在着IgA的异常分泌，其皮肤紫癜和肾损害的病理显示有IgA、IgG及补体C3沉积，均支持其为AS病程的一部分。

2006年美国的Lee A等[6]首次报道1例经过11个月疗程的依那西普治疗后出现HSP伴急性肾功能衰竭的银屑病患者，经停药和积极治疗患者病情好转，肾功能恢复。国内报道有1例以双下肢紫癜样皮疹为首发表现的AS，认为皮肤病变是AS的关节外表现[7]；但国内另1例报道则认为AS合并HSP可能性大[8]。

本文报道的两例患者发作时与食鱼、虾等致敏物质有关，尤其第二例患者病程较长，且两例患者均出现肾损害，且紫癜再发时AS病情相对稳定，故解释为AS合并HSP更为合理。

本文作者为安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科彭丽萍、马喜喜、徐胜前、胡琳玮、蔡静、徐建华。

附表：过敏性紫癜治疗措施总结

参考文献：

[1] 陆再英, 钟南山. 内科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2008:867.

[2] Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)[J]. Ann Rheum Dis, 2009,68(6):784-788.

[3] Kawasaki Y, Suzuki H, Geary D, Shaefer F, editors. Comprehensive pediatric nephrology[M]. Philadelphia: Mosby, 2008:343-351.

[4] Pallot-Prades B, Benvenuto V, Riffat G, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura and ankylosing spondylarthritis. Apropos of a case[J]. Rev Med Interne, 1993,14(2):115-116.

[5] Beauvais C, Kaplan G, Mougenot B, et al. Cutaneous vasculitis and IgA glomerulonephritis in ankylosing spondylitis[J]. Ann Rheum Dis, 1993,52(1):61-62.

[6] Lee A, Kasama R, Evangelisto A, et al. Henoch-Schonlein purpura after etanercept therapy for psoriasis[J]. J Clin Rheumatol, 2006,12(5):249-251.

[7] 张改连, 李小峰, 王来远, 等. 以紫癜样皮疹为首发表现的强直性脊柱炎1例[J]. 山西医药杂志, 2006,35(5):471.

[8] 梁宏金, 肖征宇. 强直性脊柱炎合并过敏性紫癜1例[J]. 汕头大学医学院学报, 2009,22(4):239.