强直性脊柱炎伴发脊柱骨折的诊断与治疗

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性的炎症性疾病，主要影响中轴关节，包括脊柱﹑骶髂及髋关节等，引起局部疼痛及进行性关节僵硬，最终导致关节的骨性强直与畸形。 由于AS本身的病理特点，使患者易于伴发脊柱骨折，而且一旦发生骨折，常导致严重的后果。AS伴发的脊柱骨折在损伤机制﹑发生率﹑好发部位﹑影像学特征﹑诊断﹑治疗及合并症等方面，均有其特点，与正常人的脊柱骨折有某些不同。因此，误诊﹑漏诊或处理不当的报道屡见不鲜。

AS脊柱骨折的发生机制

正常的椎间盘和韧带富有弹性，使脊柱有可能朝各方向活动，且有减缓震荡力的作用。AS患者椎间盘和韧带骨化后，椎间盘和韧带弹性及活动度明显减少，加之这种骨化的韧带质地常较脆，脊柱用力后伸时易引起骨化的韧带断裂。此外，AS还常引起椎体的骨质疏松，使椎体抗压及抗张能力明显减弱。这些变化均使AS患者发生脊柱骨折的危险性明显增加，轻微外伤或慢性劳损就可引起椎体横断骨折，或骨化的椎间盘及韧带的断裂。

由于脊柱的前纵韧带﹑椎间盘﹑后纵韧带﹑棘间韧带及关节囊韧带等均可发生骨化，使强直的脊柱向一根长骨。因此AS患者一旦发生骨折，常同时累及脊柱的前﹑中﹑后三柱，使骨折非常不稳定。同时由于AS常伴发后突畸形，使脊柱的杠杆力增大，强大的杠杆力集中于骨折线，使骨折容易引起脱位及假关节形成。

AS脊柱骨折的特点

有关AS伴发脊柱骨折的发生率，各家报道不一，约为1.5%～23%不等，尽管总的发生率并不算太高，但要比正常人发生脊柱骨折的机率高3.5倍。AS伴发脊柱骨折最好发于下颈椎及颈胸交界处，可能与该处的解剖特点有关。下颈椎﹑颈胸交界及胸腰段为相对固定的胸椎与活动度较大的颈椎﹑腰椎的交界处，应力相对集中。此外，往往较轻微的外力即可导致AS患者的脊柱骨折，损伤机制多为过伸伤，多为三柱骨折，且容易伴发脱位。

AS脊柱骨折容易合并脊髓（神经）损伤，尤以颈椎骨折合并颈脊髓损伤多见。这可能是由于AS伴发的脊柱骨折多同时累及前﹑中﹑后三柱，故骨折常常相对不稳定，加之骨化的脊柱像一根长骨，强大的杠杆力使骨折后容易出现脱位。此外，AS患者椎体骨质疏松，骨折后松质骨出血较多，容易并发硬膜外血肿，可能也是其骨折后易致神经损伤的原因之一。相对于颈椎， AS胸腰椎骨折合并神经损伤的发生率较少。

AS伴发脊柱骨折的死亡率高，死亡原因主要为肺功能衰竭及脑血管意外。AS伴发脊柱骨折多为经椎间隙骨折，此处为强直脊柱的最薄弱处。

AS脊柱骨折的影像学表现

AS伴发脊柱骨折在影像学上可表现为3类：新鲜骨折与（或）脱位，或称为剪力骨折；假关节形成，或称为应力骨折；椎体压缩骨折。

1、新鲜骨折（或称为剪力骨折）及其X线表现：

此类骨折多发生在颈椎，常有较明确的轻外伤史，损伤机制多为过伸伤。伤后出现局部疼痛﹑活动受限等症状，多伴有神经（脊髓）损伤。新鲜骨折在X线平片上可见到骨折线，骨折通常累及三柱。前柱及中柱骨折经椎体时，在椎体上可见横行或斜行走向的骨折线。而当骨折经椎间隙时，椎间盘内常难以见到骨折线，但可见到骨化的前纵韧带断裂影。后柱骨折常表现为同节段的椎板骨折，同节段或相邻节段的关节突骨折，也可表现为骨化融合的棘突间韧带的连续性中断。由于脊柱生物力学性能的改变，骨折后常出现移位，包括椎间隙前方的分离移位以及向后的成角移位，严重者可见脱位或半脱位，但移位及脱位程度常常较轻。

2、假关节形成（或称为应力骨折）及其X线表现：

此型病变常发生在胸椎和腰椎，尤以胸腰段多见。常没有明确的外伤史。多因腰背痛或其它疾病拍片时偶然发现。神经损伤不多见，即使有也常较轻。应力骨折在X线平片上的特征性改变，为骨折平面的椎间盘处存在椎间盘—椎体的破坏性病损（Andersson’s Lesion ），表现为两相邻椎体的终板面有广泛的软骨下骨质破坏，边缘不整，周围伴有骨质硬化，间盘间隙可不规则增宽。

AS脊柱骨折的诊断

尽管AS伴发脊柱骨折并非疑难杂症，但由于引起骨折的创伤常较轻，甚至无明显外伤，因此临床很容易出现漏诊或误诊，特别在患者伤后未出现截瘫症状时更易发生。一旦漏诊或误诊，常可导致严重的后果。现已分别出现假关节形成误诊为椎体结核﹑椎体肿瘤的相关报道，也有下颈椎骨折误诊为锁骨骨折的文献报告。

产生延误诊断的原因主要有以下几个方面：①引起骨折的外力常较小，大部分为行走时摔倒，有些则无明显外伤史，未引起患者及医生的重视；②AS的长期疼痛使病人对疼痛的耐受性增强，骨折造成的疼痛或被AS本身的疼痛所掩盖，或被病人和医生误认为AS“复发” ；③此类骨折好发于下颈椎及颈胸交界处，肩部的阻挡常使此处的骨折难以在普通X光片上被及时发现；④强直脊柱本身的韧带钙化及骨质疏松，有时会使骨折线难以辨认；⑤骨折端的缺血性坏死，创伤性骨硬化易被误诊为椎体慢性细菌性炎症；⑥部分医生对该骨折缺乏足够的认识。

因此对于一个有AS病史的患者，如有新近出现或加重的颈痛﹑胸背痛或腰背痛，经卧床休息后无明显缓解，有或轻或重的（常常较轻）外伤史，则应高度怀疑伴发脊柱骨折的可能。对于没有明确外伤史的上述情况，也应想到脊柱骨折的可能。一旦临床怀疑脊柱骨折，则应在仔细的临床查体的基础上，常规拍摄全脊柱正﹑侧片，以明确是否有骨折及骨折的部位，同时避免遗漏症状较轻或无症状的骨折。如果临床高度怀疑脊柱骨折，而普通X线又未能提供骨折的证据，则应加照断层或进行CT（包括三维重建）检查。如断层片和CT检查仍正常，而临床又不能完全排除骨折，则骨扫描可能有助于明确或排外诊断。对于伴发神经损伤的患者，或有假关节形成的病例，以及临床怀疑有硬膜外血肿者，MRI也是十分有价值的辅助检查手段。

AS脊柱骨折的治疗

由于AS伴发的脊柱骨折多为不稳定骨折，因此一旦确立诊断，在转运及输送途中，应密切注意病人的体位，可靠地固定骨折部位，否则可能引起严重的后果。不同于正常人的脊柱骨折，AS脊柱骨折术前牵引的方向应与原畸形方向保持一致，重量也不宜过大。

关于AS伴发脊柱骨折的治疗，早期的文献多推荐保守治疗。主要原因是有学者认为AS是一种全身性疾病，常伴有全身其它脏器尤其是呼吸器官的的损害，手术并发症多，手术风险大，死亡率高。但近年来随着麻醉技术及手术技巧的不断进步，主张手术治疗的学者越来越多。这些学者认为，较之保守治疗，手术治疗能更好地稳定脊柱，同时也能更直接地解除对神经的压迫，可更有效地避免因长期牵引及外固定引起的并发症。因此，对于AS伴发脊柱骨折的患者，只要身体条件允许，可行手术治疗。

本病手术治疗的目的主要是减压及融合稳定。减压方式的选择与正常人的脊柱骨折无太大差别，主要取决于压迫来自何方。但多数学者认为，单纯的椎板切除减压对于AS伴发脊柱骨折的患者是不可接受的。由于本病骨折多累及三柱，稳定性差，因此与正常人的脊柱骨折不同，AS伴发脊柱骨折的患者对融合及稳定的要求更高。多数学者主张对于三柱骨折及假关节形成的病例，应行360°融合。

内固定对于AS伴发脊柱骨折的患者也是必须的。为了减少内固定物所承受的应力，同时避免因骨质疏松引起的内固定物松动，有学者主张对于使用后方固定者，固定的范围不应仅局限于骨折的间隙，而应向上﹑下各延伸1-2个节段。由于颈椎所受应力相对较小，因此单纯的前路椎体间融合加钢板固定可能也能使骨折局部稳定，从而促进骨折愈合。

由于AS是一种全身性疾病，因此骨折后出现肺部及心血管系统并发症的机率高于正常人的脊柱骨折，死亡率也远远高于一般的脊柱骨折。此外，椎体的骨质疏松使术中出血较多，韧带的骨化使正常的骨结构变得难以辨认，这些均使手术的风险性增大。因此，应注意避免此类并发症的发生。

附：AS脊柱骨折的诊断与治疗1例报告

患者：

男，49岁。

主诉：

外伤致腰背部疼痛3天。

现病史：

入院3天前外伤致腰背部疼痛，伴活动受限，无伴双下肢麻木疼痛。当时无出现人事不省，无头晕头痛，无恶心呕吐。

既往史：

既往体健，无遗传病史。

体格检查（全身查体&专科查体）：

无法行走，平车入院。脊柱生理曲度呈稍后凸，腰5棘突压痛，叩击痛阳性。四肢肌力、肌张力正常，四肢皮肤感觉未见明显减退。双侧直腿抬高试验阴性，双侧4字试验阴性。病理征未引出。

辅助检查：

腰椎CT示强直性脊柱炎，腰5椎体骨折。

诊断：

腰椎骨折。

诊断依据：

患者有外伤史，结合病史体征及辅助检查诊断明确。

手术过程：

完善相关检查，排除手术禁忌，全麻下行腰椎后路椎弓根钉内固定术。

治疗前：

治疗中：

治疗后：

康复计划：

卧床休息，支具保护下离床活动。

随访记录：

术后1个月，患者恢复良好。

临床转归：

治愈。