慢性非感染性腹泻的发病机制、病因分类及临床诊断

腹泻即指每日排便超过3次，每日排便量超过200克，粪质含水量超过85%。腹泻是一种临床常见症状，常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等。若腹泻超过3周，则称为慢性腹泻，可进一步细分为慢性感染性腹泻与慢性非感染性腹泻，临床上后者多见。国内一组433例慢性腹泻患者的病因分析中，非感染性腹泻占63.3%。

一、发病机制

1、渗透性腹泻：

由于食入大量不能吸收的溶质，肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。其特点是禁食后腹泻即停止或减轻，粪便中含有未消化的食物成分，电解质含量不高。在临床上，主要由碳水化合物吸收障碍引起此型腹泻。例如乳糖酶缺乏症在我国相当多见，食入的乳糖在小肠分解为小分子的单糖或双糖后，不能被吸收而积存于肠腔内，使肠腔内渗透压升高，形成渗透梯度，大量水分被动进入肠腔引起腹泻。

2、分泌性腹泻：

由于各种因素的刺激，胃肠道水和电解质分泌过多，或因吸收受抑制而引起腹泻。其特点为大便量超过1升，呈水样，无脓血，其离子含量与血浆类似，禁食后腹泻仍持续，一般无腹痛。非感染性分泌性腹泻包括以下四种：①心衰、肝硬化门脉高压等使得肠道静脉压升高，细胞外液容量增大，影响了水的吸收，增加了水的分泌而引起腹泻；②胃肠道产生内泌素的肿瘤引起的腹泻，例如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤等；③内源性或外源性导泻物质引起的分泌性腹泻，例如胆盐、脂肪酸吸收障碍、某些泻药等；④先天性离子交换障碍引起的腹泻，例如先天性氯泻等。

3、渗出性腹泻：

由于炎症部位渗出蛋白、粘液或脓血，造成大量渗出而引起腹泻。其特点是粪便含有渗出液和脓血，左侧结肠病变多为肉眼脓血便，小肠病变一般无脓血。非感染性渗出性腹泻可见于胃肠道肿瘤坏死、炎性肠病、缺血性肠炎等。

4、胃肠运动功能异常性腹泻：

由于胃肠蠕动加快，致使应在肠道吸收的物质与肠粘膜细胞接触时间缩短，以致不能被吸收而引起腹泻。其特点为粪便多稀烂，但无渗出物，常伴肠鸣音亢进。此型腹泻可见于糖尿病、甲亢、肠易激综合征、胃大部切除术后等。

二、病因分类

慢性非感染性腹泻的病因复杂多样，可归纳为以下六类。

1、肠粘膜病变：

主要有：①非感染性肠病，包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、结肠憩室炎、放射性肠炎、结肠息肉并炎症等，可导致肠粘膜炎症渗出，小肠吸收能力降低而引起腹泻；②小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、直肠癌等漫润肠粘膜，或炎症导致粘膜麋烂、溃疡而引起腹泻；③变态反应可导致腹泻，例如嗜酸性细胞性胃肠炎、过敏性胃肠炎、乳糜泻等由于免疫反应，使小肠粘膜受损而引起腹泻；④某些维生素缺乏也可导致腹泻，例如烟酸缺乏等。

2、肠道转运功能缺陷：

肠粘膜无结构改变，但因特殊的转运功能缺陷可导致腹泻。主要有：①氨基酸转运缺陷，例如胱氨酸转运障碍、色氨酸转运障碍、赖氨酸不耐受等；②脂肪吸收不良，例如无β脂蛋白血症、囊性纤维化、胆固醇酯水解酶缺乏等；③电解质转运缺陷，例如先天性氯泻、钠泻等；④某些药物也可导致腹泻，例如鹅去氧胆酸、柳氮磺吡啶、普萘洛尔、洋地黄类、依他尼酸等，可影响肠粘膜水、电解质转运而引起腹泻。

3、胃肠消化及吸收障碍：

主要有：①肝源性腹泻，例如各种原因的肝炎、肝硬化可导致门脉高压，使肠粘膜淤血水肿，影响消化吸收而引起腹泻；②胆源性腹泻，例如肝外胆道梗阻、肝内胆汁淤积等，使胆汁排泄受阻或结合胆盐不足，可导致脂肪消化吸收不良而引起脂肪泻；③胰源性腹泻，例如胰腺炎、胰腺癌、胰腺部分切除术后、胰腺囊性纤维化、胰腺脂肪萎缩等，可导致胰腺外分泌不足而引起腹泻；④胃源性腹泻，例如慢性萎缩性胃炎、胃粘膜萎缩、晚期胃癌等可导致胃酸分泌减少或缺乏而引起腹泻，又如胃泌素瘤可导致胃酸分泌过多而引起腹泻，再如胃部分切除术、胃—空肠吻合术、胃结肠瘘等可导致胃内容物流入肠腔过快而引起腹泻；⑤双糖酶缺乏，例如乳糖酶、蔗糖—异麦蔗糖酶、海藻酶缺乏症等，可导致糖类消化吸收障碍，使肠腔内存留大量未消化的溶质而引起腹泻；⑥短肠综合征，例如小肠切除过多、近段小肠—结肠吻合术或瘘道等，可导致小肠吸收面积减少，并影响胆盐吸收，刺激结肠运动加快而引起腹泻；⑦系统性疾病，例如淀粉样变、系统性红斑狼疮、硬皮病、肥大细胞增多症、异常γ-球蛋白血症、结节性多动脉炎等，可损伤小肠粘膜，影响小肠吸收而引起腹泻；⑧某些药物也可导致腹泻，例如秋水仙碱、双胍类、甲氨喋呤、泻剂等，可影响小肠吸收功能而引起腹泻。

4、肠运动紊乱：

主要有：①甲亢、糖尿病、尿毒症等代谢性疾病、类癌综合征、不完全性肠梗阻、肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断术后等，可导致肠运动加快而引起腹泻；②某些药物也可导致腹泻，例如拟胆碱药及肾上腺素能阻断剂利血平、呱乙啶等，可促进肠运动而引起腹泻。

5、内分泌疾病及肿瘤引起的内分泌紊乱：

主要有：①内分泌疾病，例如甲亢、甲减、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、产后垂体功能不全综合征等，均可导致腹泻；②某些肿瘤，例如甲状腺髓质癌，以及胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、胰高糖素瘤、生长抑素瘤等胰腺非β细胞瘤，可导致胃肠肽类物质产生过多而引起腹泻；③结肠、直肠绒毛腺瘤，可分泌大量含氯化钠的粘液而引起腹泻。

6、其他病因：

某些发病机制不明的疾病可表现为慢性腹泻，例如肢端皮炎性肠病。总之，慢性非感染腹泻的病因多样，且腹泻常为多种发病机制共同作用所致。

三、临床诊断

慢性非感染性腹泻的临床诊断应根据患者病史、症状、体征，结合实验室检查、特殊检查作出综合判断，并排除感染性腹泻。

1、详询病史及全面体检：

婴幼儿起病的腹泻，应考虑先天性小肠消化吸收障碍性疾病，例如双糖酶缺乏症、先天性氯泻等；功能性腹泻多见于青壮年；结肠癌多见于中老年。因而要注意大便次数、粪便量、性状、有无发热、消瘦、腹痛、里急后重以及全身其它伴随症状等。

2、实验室检查：

粪便呈泡沫状、油光样、恶臭，含有未消化的肌纤维和脂肪滴，提示胰腺病、吸收不良综合征所致的腹泻；结肠癌、炎性肠病等引起的腹泻，需行粪便细菌培养而排除痢疾；肠易激综合征可排出大量粘液，但镜检无红细胞、白细胞；当疑诊小肠吸收功能异常时，可选择D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验、氢呼气试验、14C-甘氨酸呼气试验、乳糖耐量试验等。

3、特殊检查：

根据病情需要，选择腹部平片、X线钡餐、钡灌肠检查等，以观察胃肠粘膜的形态及动力功能。行内镜检查时，应结合胃镜、小肠镜、结肠镜进一步明确病变的部位、大小及粘膜变化。必要时行粘膜活检，作出病理学诊断。

本文作者为山东第一医科大学第一附属医院消化内科陈自平、刘倩。

参考文献：略