病例报告：强直性脊柱炎合并嗜酸性筋膜炎1例

患者男，31岁，汉族，已婚。2002年开始出现右髋关节疼痛，2005年左侧髋关节亦受累，晨起腰背部僵硬，活动受限。曾就诊多家医院，诊断为滑膜炎，间断口服非甾体抗炎药对症治疗，病情迁延。2010年3~4月外院检查HLA-B27阳性，髋关节MRI示双髋关节炎症，骶髂关节CT示双侧骶髂关节呈强直性脊柱炎（AS）改变，确诊为AS。予以口服柳氮磺吡啶1g/次、2次/天，治疗半年疼痛逐渐缓解停药。2012年9月出现双手麻木，无肿胀。

2013年初因受凉感冒后腰骶及髋痛复发，双手麻木加重，且出现双手、前臂和小腿硬肿，活动受限。外院查上肢血管超声未见异常，双手正斜位X片正常，肌电图示右侧正中神经呈神经源性损害。予以口服柳氮磺吡啶1g/次、2次/天，来氟米特20mg/天，乐松60mg/次、3次/天，症状无明显缓解。2013年9月于中日友好医院风湿免疫科就诊。

体格检查：患者神志清楚；头颈部多发斑疹，高出皮肤，有脱屑；双手、前臂、小腿肿胀僵硬紧绷感，表皮与皮下组织紧贴，握捏凹凸不平呈橘皮状外观；双前臂皮温升高，双下肢轻度可凹性水肿，压痛阳性；颈部、腋下和腹股沟均可触及多个肿大淋巴结，边界清，活动可，无触痛；双手指、腕、肘、踝关节压痛且活动受限；胸廓扩展1cm，双下肢“4”字试验阳性，腰椎活动度Schober试验阳性，骨盆按压痛阳性；四肢肌力Ⅲ级。

实验室检查：外周血白细胞8.19×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比率17.1%（正常值0.5~5%），嗜酸性粒细胞绝对数1.4×10⁹/L，血小板349×10⁹/L，红细胞及血红蛋白正常；血沉23mm/h，C反应蛋白2.22mg/dl（正常值0~0.8mg/dl）；HLA-B27阳性，抗核抗体ANA滴度1:80，免疫球蛋白IgG 1810mg/dl（正常值694~1620mg/dl）。

影像学检查：浅表淋巴结超声示双侧颈部可见多个淋巴结回声，右侧最大2.5cm×0.9cm，左侧最大2.0cm×1.7cm，双侧腋下可见多个淋巴结回声，右侧最大1.8cm×0.9cm，左侧最大2.4cm×1.0cm，双侧腹股沟可见多个淋巴结回声，右侧最大3.8cm×1.0cm，左侧最大3.0cm×0.7cm；骶髂关节MRI示双侧骶髂关节对位良好，关节面毛糙，间隙处可见滑膜增厚高信号且以左侧为著，脂肪抑制序列上，双侧骶骨及髂骨髓腔内信号不均；皮肤活检病理结果示表皮萎缩伴轻度过角化，真皮胶原纤维增生，皮肤附属器小血管周围少量淋巴细胞、个别嗜酸细胞浸润，刚果红染色阴性。

诊断：AS合并嗜酸细胞性筋膜炎。

治疗：继续予以口服柳氮磺吡啶1g/次、2次/天，停用来氟米特，加口服甲氨喋呤10mg/次、1次/周，静脉输注甲强龙40mg/天。治疗后双前臂皮温恢复正常，四肢硬肿及关节痛减轻，活动幅度逐步好转，腰骶及髋痛消失，双下肢肿消退。激素改为口服强的松40mg/天。

复诊：查外周血白细胞10.32×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比率3.3%，嗜酸性粒细胞绝对数0.33×10⁹/L，血小板418×10⁹/L；血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白IgG恢复正常后，激素逐渐减量。随访10个月，柳氮磺吡啶及甲氨喋呤剂量不变，激素逐渐减量至15mg/天，维持治疗。

讨论

嗜酸细胞性筋膜炎（EF）临床上较为少见，其病因尚未明了，而AS合并嗜酸细胞性筋膜炎则更为罕见。

嗜酸细胞性筋膜炎又称嗜酸性筋膜炎，是指一种累及肢体皮肤深筋膜而有硬皮病样表现的结缔组织疾病，常发于秋冬季节。发病前可有肌肉负重病史、过度劳累史或外伤史等诱因。发病时通常表现为受累肢体突然疼痛肿胀，多为对称性。全身皮肤均可受累，以四肢最多见，常以患区皮下深部组织硬肿、绷紧、萎缩，且病损表面呈橘皮样凹凸不平表现及沟槽征为主要特点，或兼有皮肤红斑及关节活动受限。患者一般无明显全身症状，少数可伴有关节或肌肉酸痛、乏力等。

1、病因及发病机制：

目前嗜酸性筋膜炎病因仍不明确，Ji等[1]报道嗜酸性筋膜炎发病前常有过度劳累史，好发于四肢，也可累及躯干，常以肢体皮肤肿胀、绷紧、发硬起病，或兼有皮肤红斑及关节活动受限。Palma等[2]通过组织活检和泌尿系统病原学检查，以及16S rRNA and rpoB genes测序证实，支原体感染与嗜酸性筋膜炎发病有关。Mosconi等[3]从患者血清中检出特异性抗伯氏包柔螺旋体抗体，推测伯氏包柔螺旋体与人体筋膜等组织具有相似的抗原或者抗原决定簇，感染后机体产生的特异性抗体同时成为针对筋膜组织的自身抗体，由此推测伯氏包柔螺旋体感染可能是重要病因。

本病例在AS发病10年后，且中断原发病治疗1年余，伴随感冒后腰骶及髋痛复发，出现嗜酸性筋膜炎。检查结果提示非药物所致的嗜酸性粒细胞增多，诊断为同一患者出现新伴发疾病。AS合并嗜酸性筋膜炎目前鲜有相关文献报道，呼吸道感染及自身免疫系统异常反应可能是其病因。

2、临床特征：

嗜酸性筋膜炎发病年龄一般为成人，亦有儿童发病的报道。本病男性多见，四肢及躯干均可受累，受累部位触之有特征性的“橡胶棒”感。少有雷诺综合征现象发生。Ramazan等[4]发现嗜酸性筋膜炎患者存在浅表淋巴结肿大、皮下硬结、肢体疼痛、水肿、皮疹、皮肤瘙痒、多关节炎、肌力下降等临床症状。Jose M[5]曾报道1例嗜酸性筋膜炎伴有多发单神经炎。

本病例在AS发病10年后，且中断原发病治疗1年余，伴随感冒后腰骶及髋痛复发，出现新发皮疹、皮肤硬肿、浅表淋巴结肿大，且肌力下降、多关节痛、嗜酸性粒细胞数增高，提示为AS伴发嗜酸性筋膜炎。

3、治疗探讨：

对于嗜酸性筋膜炎治疗，首选糖皮质激素[6]。资料显示，对于难治性及有系统损害或者单用激素无效时应尽早加用免疫抑制剂如青霉胺[7]、环磷酰胺、霉酚酸酯[8]、环孢素A[9]等。近年有报道运用生物制剂治疗嗜酸性筋膜炎，并取得了较好的疗效，Khanna等[10]报道了3例激素抵抗型的嗜酸性筋膜炎患者，应用英夫利西单抗治疗有效。Wojciech等[11]报道了体外紫外线A1光疗法是一种安全且有效的治疗措施，对免疫抑制剂反应差或有禁忌证者可以应用。

本病例已服用基础药物柳氮磺吡啶，加用甲氨蝶呤和激素治疗后症状迅速减轻，实验室指标恢复正常。激素减至维持量后，曾一度再发嗜酸性粒细胞增多，经激素加量及更换免疫抑制剂后病情再度缓解。我们的治疗经验提示：当激素减至维持量，原用免疫抑制剂不能维持病情缓解时，应及时增加激素并更换免疫抑制剂治疗。

本文作者为青海省人民医院血液风湿科沈括、冯建明、李文倩，北京中日友好医院风湿免疫科林冰、王国春。

参考文献：

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[2] Palma S, D0ra P, Eszter O, et al. Eosinophilic fasciitis associated with mycoplasma arginini infection[J]. Joumal of Clinical Microbiology, 2012, 50(3): 1113-1117.

[3] Mosconi S, Streit M, Broni Mann M, et al. Eosinophilic fasciitis (Shulman Syndrome)[J]. Dermatology, 2002, 205(2): 204-206.

[4] Ramazan D, Sami A, Abdullah A, et al. Unusual presentation of eosinophilic fasciitis: two case reports and a review of the literature[J]. Joumal of Medical Case Reports, 2010, 4: 46.

[5] Jose M, Pardal F, Lourdes SM, et al. Muhiple mononeuritis and eosinophilic fasciitis in a patient with idiopathic hypereosinophilic syndrome[J]. Revista de Neurologia, 2012, 54(2): 100-104.

[6] David L, Camille F, Stephane B, et al. Eosiuophilic fasciitis (Shulman disease): new insights into the therapeutic management from a series of 34 patients[J]. Rheumatology (Oxford, England), 2012, 51(3): 557-561.

[7] Manzini CU, Sebastiani M, Giuggioli D, et al. D-penicillamine in the treatment of eosinophilic fasciitis: case reports and review of the literature[J]. Clinical rheumatology, 2012, 31(1): 183-187.

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[9] Amandiue S, Thierry C, Caroline M, et al. Eosinophilic fasciitis: a rare skin sclerosis[J]. Pathology Research International, 2010, 2011: 716935.

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[11] Silny W, Osmola-Mankowska A, Czarnecka-Operacz M, et al. Eosinophilic fasciitis: a report of two cases treated with ultraviolet A1 phototherapy[J]. Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2009, 25(6): 325-327.