301医院：难治性的躯体疼痛（纤维肌痛综合征）1例报告

纤维肌痛（FM）又称为纤维肌痛综合征，是一种中枢神经感觉传入处理功能失调引起的慢性弥漫性疼痛综合征，其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题[1]。纤维肌痛常与其他系统性疾病合并存在，对患者生活质量造成严重影响[2]。由于缺乏明确的特异性实验室指标，诊断多基于临床症状，因而容易出现漏诊和误诊。本例旨在提高对纤维肌痛的认识，减少误诊和漏诊，并强调精神类药物和心理干预在治疗中的重要性。

一、病史

患者，男性，57岁，已婚，汉族，装修工人，初中文化，信仰基督教。2022年4月因多关节肿痛4年余到本院医学心理科就诊。患者于2018年无明显诱因逐渐出现四肢大小关节肿胀、疼痛症状，伴有周身肌肉疼痛僵硬，病情进行性加重，行动困难，生活无法自理。心烦、脾气大、经常摔东西或骂人，经常自己一个人偷偷在房间哭泣，不愿活动，不想见人，干什么都觉得没有兴趣和精力，内疚自责，感觉备受病痛折磨的活着没有意义，有自杀想法。饮食差、没有食欲，入睡困难、睡眠中易醒、经常早醒。

患者既往曾到多家外院多个科室就诊，血液检查类风湿因子（RF）797IU/ml、C反应蛋白（CRP）2.54mg/dl，诊断为类风湿关节炎等；外院西药（具体不详）治疗3个月，效果不佳，且出现血压升高；外院中医汗蒸后症状有所减轻，但疗效不能持久；外院服用中药汤剂治疗2年，疗效欠佳，后出现胃部不适停止治疗；2020年3月因运动时跌倒致腰2至腰5椎体骨折，卧床后症状全面加重；2021年4月，外院检查RF-CRP 0.99，予以泼尼松7.5mg+甲氨蝶呤7.5mg方案治疗，感头晕恶心，疗效欠佳。

患者2021年6月至2022年1月曾5次就诊本院门诊，前4次就诊本院风湿免疫科，第5次就诊本院消化科。

2021年6月，第1次就诊本院风湿免疫科。主诉多关节肿痛3年；症状表现为四肢大小关节肿胀疼痛、伴有周身肌肉疼痛僵硬，行动困难，生活无法自理；体格检查异常情况为肘关节伸直受限，膝关节骨擦音阳性；辅助检查异常情况为抗核周因子（APF）弱阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）28.98RU/ml；初步诊断为类风湿关节炎（低炎症状态）、骨关节炎、骨质疏松；予以泼尼松、来氟米特、硫酸羟氯喹等药物对症治疗。

2021年7月，第2次就诊本院风湿免疫科。自诉关节痛较前好转，但是周身疼痛僵硬改善不明显，尤其是四肢腰背部肌肉症状突出；依据患者肌肉疼痛、疲乏、失眠、怕风怕冷增加了纤维肌痛诊断，依据烦躁、高兴不起来增加了焦虑抑郁状态的诊断；原治疗方案不变，并加普瑞巴林治疗。

2021年8月，第3次就诊本院风湿免疫科。自述症状较前明显减轻；治疗方案中激素减量，其他方案不变。

2021年9月，第4次就诊本院风湿免疫科。自述疼痛症状较前有改善，仍有疲乏感觉，烦躁、脾气大，情绪差、不开心，饮食差，睡眠差；停激素、来氟米特、硫酸羟氯喹治疗，改用依那西普皮下注射，同时普瑞巴林减量；考虑患者情绪症状明显，加度洛西汀（1周后因恶心呕吐黑便自行停药）、阿米替林改善焦虑抑郁状态。

2022年1月，就诊本院消化科。自述间断上腹痛1年半，心情不好，睡眠差；胃镜提示食管囊肿、浅表性胃炎伴糜烂，多发息肉；门诊医师鉴于患者的焦虑、抑郁症状未得到明显改善，停用阿米替林，换用草酸艾司西酞普兰、奥氮平进行抗焦虑抑郁治疗。

患者既往2020年3月腰椎骨折病史行保守治疗，慢性胃炎病史2年，其他无特殊。患者系下岗工人，家庭经济压力大，夫妻感情好，育有一女，无烟酒不良嗜好，无冶游史。患者父母两系三代无神经、精神疾病患者，无个性偏离者，无近亲婚配，家庭成员之间关系融洽。

二、检查

1、体格检查：

双侧肘关节伸直受限，双侧膝关节骨擦音阳性，余未见明显异常。

2、精神检查：

患者意识清楚，对时间、地点、人物等定向力完整；衣着适时、干净整洁；愁容满面，眉头紧缩，唉声叹气，头发花白；被动接触，一问一答，检查尚能合作，部分问题都是家属介绍，患者在一旁简短回应确认或否认。语音低、语速慢、语量少，感觉脑子变慢，自我评价低，觉得自己明显不如生病前的状态好，未引出感知觉异常，未引出明显妄想，注意力集中，记忆力未见明显减退，智力正常。患者烦躁焦虑，总是因为担心自己的病治不好，有时会觉得自己的疼痛越想越痛，还会出现心慌和胸闷感觉，情绪稳定后能自行缓解；患者情绪低落，病后大部分时间一直不开心，始终没有恢复到正常情绪状态和社会功能；患者内疚自责，病后一直求医问药，到处找大医院的名医就诊，花了不少钱，也花费了家人很大的精力，认为愧对家人，连累了家人，尤其是连累了女儿找对象；患者表情与表达的内容一致，情感反应协调；既往没有明显的情感高涨情况。患者意志活动减退，没有感兴趣的事情，感觉活着没意思，特别是心情不好或疼痛加重时，感到生不如死，不如一死了之，但没有具体的计划，也没有实施过自杀行为；患者存在冲动行为，有时会因为心烦乱发脾气、随手摔砸能拿到的东西，冲动后会感到后悔；饮食差，总感觉没有胃口；患者睡眠不佳，夜间易醒、早醒，睡眠时间4小时左右。患者承认自己有病，知道自己存在明确的焦虑和抑郁的症状，能认识到和认可这是疾病的表现，有治疗的要求，也愿意配合治疗，自知力完整。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）23分，中度焦虑；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）33分，中度抑郁。

三、诊断与鉴别诊断

1、诊断：

患者诊断为伴有躯体症状的中度抑郁发作；类风湿关节炎（低炎症状态）；纤维肌痛。

患者为老年男性，因多关节肿痛伴焦虑烦躁、情绪低落就诊，病程4年，发病与躯体的疼痛症状有相关性，期间精神症状会因治疗减轻而有短暂缓解。体格检查示双侧肘关节伸直受限，双侧膝关节骨擦音阳性。精神检查示被动接触，思维变慢，担心自己的病治不好烦躁焦虑，自责自罪，情绪低落，兴趣减退，快感缺失，情感反应协调，意志活动减退，除了到医院看病多独居少动，偶有冲动行为，感觉活着没意思，有自杀观念，饮食睡眠差。HAMA23分，明显焦虑；HAMD33分，中度抑郁。患者抑郁病程4年，单次发作，明显焦虑，情绪低落、兴趣减退、自责内疚、自杀观念等中度抑郁表现，否认既往情感高涨症状，伴有明确的躯体疼痛症状，饮食、睡眠差。综合以上病史、症状与检查符合伴有躯体症状的中度抑郁发作的诊断。

此外，本例患者既往有明确的四肢大小关节肿胀、疼痛症状，伴有周身肌肉疼痛僵硬病史，血液检查RF 797IU/ml、CRP 2.54mg/dl，诊断类风湿关节炎明确。经抗风湿治疗后，周身疼痛僵硬改善不明显，尤其是四肢腰背部肌肉症状突出，严重影响日常活动，同时伴有烦躁、疲乏、失眠、怕风怕冷等症状3个月以上，符合纤维肌痛的诊断标准。

2、鉴别诊断：

①疑病症：疑病症是指患者坚信自己得了某种疾病，并形成与疾病相关的超价观念。患者以躯体不适症状为主诉，并长期在多家医院多学科门诊反复就诊，被诊断为多种疾病。但是患者只是诉说这些躯体不适的症状，认可目前的诊断，希望得到相应的治疗，改善病情，不再拖累家人，减少家庭负担，并没有因长时间的病情没有得到有效缓解而产生牢固的疑病联想，认为自己得了不治之症，悲观绝望。

②躯体形式障碍：躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者会因这些躯体症状反复就医，各种医学检查或医生的解释均不能打消其疑虑。特别是即便有时存在某种躯体障碍，也不能解释患者所描述症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。本例患者存在明确的躯体症状且症状与类风湿关节炎和纤维肌痛的诊断符合，患者也能够理解和接受躯体疾病导致的症状这一事实，不存在症状多变及对症状有疑虑的情况，也没有因此产生过分的关心或关注。

③筋膜炎：筋膜炎是指发生于肌筋膜的一种非特异性炎症，可发生于全身各个部位，引起机体肌肉筋膜的各种不适症状，如疼痛、肌肉紧张或无力、肌肉痉挛、皮肤麻木和运动障碍等。筋膜炎疼痛症状与纤维肌痛相似，且实验室和影像学检查无明显阳性特征。与纤维肌痛不同的是，筋膜炎发病存在不同程度急性肌肉损伤史，或长期工作姿势不良、持续性负重，以及长期处在潮湿阴冷的环境中。早晨起床时、气温降低时或疲劳时疼痛加重，活动开后症状减轻。

④脊柱关节炎/强直性脊柱炎：脊柱关节炎是一类主要累及脊柱及外周关节、韧带和肌腱的慢性炎症性风湿性疾病。脊柱关节炎主要症状包括腰背髋部疼痛、关节肿痛、附着点（足跟、髌腱等）炎等，中晚期会出现腰背僵硬、变形及活动受限，对于仅出现腰背痛的初期脊柱关节炎患者，需与纤维肌痛鉴别。脊柱关节炎是一种自身免疫相关的炎症性疾病，其外周关节炎症常导致关节肿痛及活动受限，化验红细胞沉降率以及C反应蛋白常出现升高，骶髂关节及脊柱影像学可以发现炎症表现，应用非甾体抗炎药治疗反应良好，而纤维肌痛无上述表现。

四、治疗

本例患者既往因躯体疼痛先后接受不同科室的不同方案治疗，主要治疗包括类风湿的西药治疗、中医汗蒸治疗、中药汤剂治疗、心理干预，其中西药治疗中应用了激素疗法、抗风湿治疗、甲氨蝶呤化疗、抗焦虑抑郁药物治疗及其他对症处理的药物干预。回顾治疗经过，既往在疾病早期以治疗疼痛症状为主的中医药治疗、激素治疗、抗风湿治疗、化疗等方案对患者的症状改善不理想，在治疗后期包括风湿免疫科、消化科的就诊过程中联合抗焦虑抑郁药物治疗使病情得到明显的变化。

我科结合患者既往诊治经历以及病情变化情况，认为该病例应该按照心身同治的理念制定治疗方案。在基于风湿免疫科相关实验室检查已经没有阳性指标的基础上，我科给予的治疗方案：①草酸艾司西酞普兰20mg/日抗焦虑抑郁治疗；②应用认知行为疗法（CBT）、接受与承诺疗法（ACT）、正念等心理治疗理念的技术对患者进行积极心理干预；③建议患者加强运动，通过能够适合个人能力和身体状态的运动方式，如太极拳、慢跑、散步等进行调节情绪；④建议患者家人和亲密的亲戚朋友给予患者更多的社会支持。暂停风湿免疫科的类风湿关节炎和纤维肌痛相关诊断的普瑞巴林治疗。

五、治疗结果、随访及转归

患者经医学心理科的药物治疗、心理干预和运动治疗综合治疗方案，以及家人的社会支持的提高，病情逐步好转，焦虑、抑郁情绪改善，疼痛症状明显缓解，饮食睡眠正常。在后续的门诊随访中，患者对自身的疾病有较全面的认识，个人可以对自身的躯体疼痛不适、情绪状态以及失眠等主要的症状有清楚的理解和接纳，出现情绪波动和躯体疼痛不适情况的反复时能够主动就医调整治疗方案，生活可以自理，社会功能大部分恢复。

六、讨论

纤维肌痛症状谱广泛，常表现为慢性多部位疼痛和多种躯体不适，出现类似症状的疾病还有系统性炎性风湿疾病、非风湿性肌肉骨骼疾病、神经系统疾病、椎管狭窄/脊髓疾病、肌病/肌炎和精神心理类疾病等，因此患者选择不同的科室就诊颇为常见。纤维肌痛患者在确诊前多数在骨科、疼痛科、神经内科或精神心理科等科室就诊。不同专业的医师常根据患者的相关症状把纤维肌痛误诊为本专业疾病，或遗漏纤维肌痛的合并诊断。本例患者在来本院前的3年就诊经历也曾经被误诊或漏诊。

生物-心理-社会医学模式认为，疼痛不仅是一种感官体验，还是一种精神状态。纤维肌痛和其他慢性疼痛疾病可同时伴有精神障碍。纤维肌痛患者焦虑症的终生患病率约为60%，抑郁症的终生患病率为40~80%[3]。日本一项临床研究报道，347例被诊断为纤维肌痛或其他慢性疼痛的患者中，94.6%的患者至少有1次精神科诊断；而在与至少一个精神科疾病共病的130例纤维肌痛患者中，躯体形式障碍的发生率最高（76%），其次是心境恶劣障碍（17%）、重性抑郁障碍（15%）[4]。

抑郁也是其他慢性疼痛状况的共同特征，疼痛与抑郁之间的关系似乎是双向的：慢性抑郁可引起中枢敏化，从而降低伤害性阈值，慢性疼痛可与情绪变化相关，从而导致抑郁状态。此外，在抑郁症的不同症状（情感、认知和躯体症状）中，躯体症状往往与许多慢性功能障碍性疼痛综合征（头痛、腰痛和内脏痛）的躯体症状重叠。意大利的研究小组发现，终身暴露于创伤性事件和创伤后应激障碍与纤维肌痛严重程度存在相关性[5]。一项8个德国医疗中心的联合研究显示，45.3%的纤维肌痛患者符合创伤后应激障碍的诊断标准[6]。SantosDde等[7]研究了重性抑郁发作与纤维肌痛之间的关系，在纤维肌痛患者中有66%服用抗抑郁药，8.6%服用苯二氮䓬，23.1%服用抗精神病药物。Soriano-Maldonado等[8]在一项横断面研究中对451例女性纤维肌痛患者调查后发现，与有轻微抑郁症状的同龄人相比，具有多种抑郁症共病特征的纤维肌痛患者往往表现出更高的疼痛强度和疲劳程度，以及较差的睡眠质量。然而，并不是每个纤维肌痛患者都会出现抑郁，也不是每个抑郁症患者都患有慢性广泛疼痛。纤维肌痛与抑郁障碍的关联可以通过症状重叠（如睡眠问题、疲劳）、共有的生物学（如基因）和心理机制来解释。

纤维肌痛的特点是慢性广泛性疼痛和伴随的疲劳、睡眠障碍，以及其他认知和躯体症状。纤维肌痛患者的临床表现多样，常根据其发病的个体特征选择不同临床科室就诊，多种慢性疾病常与之共病，因此与慢性疼痛相关的多个学科都有必要了解该病，以期做到早期识别和处理。纤维肌痛亦是一种典型的心身疾病，相信随着广大临床医生对生物-心理-社会医学模式的逐步认同和践行，更多的纤维肌痛患者会获得正确的诊断和处理。

纤维肌痛的主要症状分两方面，即多部位疼痛和躯体症状（特别是疲乏、无恢复性睡眠和认知症状）。而判断这些症状是否由器质性疾病导致则是本病正确诊断的重要前提和难点，这需要对涉及风湿和骨科专业的肌肉、骨骼疾病有深入认识和扎实的临床功底，还需要了解其多个学科的知识，包括心理科、风湿免疫科，疼痛科和神经内科等。在当前医疗模式过于专科化的背景下，对上述几个学科都有所了解的医生并不多见，且迄今为止本病尚未找到某个客观特异的指标用于诊断，这都是多年来对本病诊治不足的原因[9,10]。而本病如果获得正确诊断，给予包括有氧运动、心理治疗和药物等的综合治疗，多数患者的病情会获得一定程度的缓解，一部分患者还可能获得痊愈[11,12]。

本文作者为中国人民解放军总医院第一医学中心（原301医院）医学心理科张剑、潘昱、王梦雨、姜荣环，风湿免疫科梁东风、张洁，疼痛科郭凯凯。

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