中草药引发肾毒性的原因及机理探析

近年来随着医疗技术的发展，中草药及其制剂因其疗效好、副作用少等优势被临床广泛应用，世界各地对中医药的重视程度也日益增加。但有关中药不良反应的相关报道也越来越多，而中药肾毒性[1]是常见的不良反应之一。究其原因，人们目前仍对中药缺乏认识，导致临床出现盲目、大量、长期应用中药，从而引起肾损伤[2]，这在一定程度上给人们的生活质量造成了严重的影响。据统计，英国、美国、加拿大等均采取法律条令限制进口含马兜铃酸成分的中药，而我国也制定了限制及规范中药使用的法律法规[3]。并且国内在规范及制约中药使用的同时，也在促进临床对中药毒性的研究。本文主要就中药肾毒性的研究进展进行概述，以期为临床合理使用中药提供参考依据。

一、中草药引发肾毒性的原因

1、长期或大量用药引起蓄积中毒：

肾脏的主要功能是通过肾小球滤过使人体内的药物代谢产物排出体外，维持内环境的稳定状态。大量使用中药及其制剂，导致药物无法完全、及时排出体外，肾脏组织内的药物浓度过高，从而引起肾损伤。既往文献报道，大量服用车前草或益母草可引起肾衰竭[4]。文献资料记载，某些中药本身即具有肾毒性作用，若大量或长期服用，可导致药物在体内蓄积，引起肾脏组织受到损害。木通、雷公藤等药物亦可引起肾衰竭或肾小管间质受损；而雄黄等重金属药物由于排泄缓慢，也可引起肾脏损害[5]。近年来也有报道称，过量使用莪术、朱砂与三棱可引发肾损害。依据“药典”中的记载我们得知，益母草的常规用药剂量在15~30g范围之内，木通在6~9g范围之内[6]。而对于近几年发生的有关肾损害的报道中，就有因长时间过量使用益母草和木通引发的中毒。

2、误服或滥用毒性中草药：

在服用中草药的过程中，由于诸多中草药的外观及种类相似性较高，且品质繁多复杂，容易引起误服具有毒性的中草药，造成肾脏损害。例如木通分为木通科和马兜铃科两类，前者无毒性作用，后者也称关木通，含甲醚、马兜铃酸与马兜铃酸D等成分，性寒且具有一定毒性，若过量使用可导致急性肾功能衰竭[7]。防己分为汉防已和广防己，后者的药物成分中含有马兜铃酸，具有一定的毒性。山豆根分为北豆根和广豆根，后者具有较强的毒性。

3、中草药配伍不合理：

在进行药物配伍时，未遵循配伍禁忌，导致有些药物相互之间发生反应，产生毒副作用，从而引起肾损伤[8]。例如复方甘草合剂与大黄联合使用，可产生沉淀，对肾小管上皮细胞造成损伤。五味子、山茱萸等中药与磺胺类药物联合使用，可降低磺胺类药物的溶解度，引起肾损害[9]。注射用双黄连与葡萄糖注射液联合使用，可出现不溶性微粒，影响肾脏代谢，造成肾脏损伤。由麻黄制成的中成药和优降糖与痢特灵联合使用，会引发肾上腺素与多巴胺大量积蓄现象，由此产生毒副作用。一些含有多糖或蛋白质的中药，当其和青霉素与庆大霉素配伍使用时，将会提高患者出现过敏反应的几率[10]。因此，掌握中草药之间的药物配伍禁忌，能够有效避免肾毒性的发生。

4、中草药炮制或煎制不当：

某些中草药具有一定的毒性，因此在使用前需进行炮制方能入药，从而消除或降低药物本身的烈性或毒性，以保证用药时的较高安全性。例如苍耳子、巴豆等进行炮制后可以将毒蛋白有效去除。但中草药炮制或煎制不当，则容易适得其反，引起肾脏损伤[11]。例如雄黄水飞法炮制能够降低其药物的毒性作用，加热后则可形成砒霜，对人体造成严重危害。对于某些药物而言，煎煮时间不适当，也易导致肾损伤。例如乌头类药物久煎能够使其药物毒性明显降低；而山豆根则不宜久煎，否则容易导致其毒性增加[12]。针对滋补类、矿石类药物多宜久煎，雷公藤也应采取久煎的方式[13]；而芳香类、解表类药物则需短煎。此外，煎煮器具使用不恰当，也极易增加药物的毒副作用。例如使用铁锅或铝锅进行煎药时，便会提高药物的毒性。

5、其他原因：

某些药物本身并无药理毒性，但由于患者的个体差异，可引起肾脏毒副作用。例如特异性遗传体质或过敏性体质患者，用药后可出现特异性反应。也有报道称，有些患者在特殊时期、特殊反应状态下使用穿琥宁或参麦注射液后，会出现急性过敏反应，进而引发急性肾衰竭、肾间质损伤等。此外，由于运输或贮存不当造成药物污染，也可引起肾毒性。例如放射性元素、残留农药、微生物、重金属离子等物质污染后，可严重影响药物的安全性。还有些患者盲目用药，也可导致肾损伤。

二、中草药引发肾毒性的机理

1、造成肾间质损伤：

马兜铃酸类药物本身具有一定的毒性，应用于人体后可在肾间质产生作用，形成纤维细胞并具有活化作用，增加细胞外基质的合成数量，并减少其降解，促进并诱导肾间质产生纤维化，从而引起肾损伤[14]。细辛、青木香、关木通、天仙藤、马兜铃等药物中均含有马兜铃酸类成分，对肾脏具有毒副作用。

2、造成肾小管损伤：

防己、苍耳子、雷公藤、白果、马钱子、鸦胆子、鱼胆、雄黄、泽泻、木通、商陆、昆明山海棠、蓖麻子等药物可对肾小管内的上皮细胞造成直接损伤。例如应用广防己时，剂量过大、用药较久可引起以肾间质纤维化或水肿、肾小管坏死和空泡变性为主要表现的肾脏损伤。

3、造成肾小球损伤：

防己、雄黄、雷公藤、牵牛子、斑蝥、苍耳子、木通等药物可对肾脏实质细胞造成损害，引起肾小球变性坏死。既往研究表明，采用大鼠作为实验对象，使用关木通煎剂灌胃后，观察大鼠的肾小球变化情况，结果显示药物灌胃后大鼠的肾脏内基底膜出现重度肿胀，肾小球明显增大，且存在致密物质沉积于基底膜，这提示中药对肾小球具有损伤作用[15]。

4、其他机理：

除了对肾间质、肾小管、肾小球等造成损伤，一些中草药还能导致消化道症状，引起恶心、呕吐、腹泻等临床表现，从而使血容量明显降低，使肾血流量明显减少，最终引发肾功能不全。引起胃肠道反应的中草药包括瓜蒂、商陆、光慈姑等。引起溶血性反应，从而损害肾功能的药物包括独活、蜈蚣、海马、水蛭等。此外，巴豆、槟榔、芦荟、白头翁、防己等药物中的有毒成分及其代谢产物在经肾脏排泄的过程中，可引起肾炎样改变。

三、小结

中药是我国的传统医学，临床疗效显著，但中药毒性也不容忽视，应引起充分重视。中药的不良反应中，肾毒性是常见的不良反应之一，导致其肾毒性的原因较多，盲目、大量、长期使用中药等因素均可引发，作用机制也尚未完全明确。所以，为了保证中药的用药安全性，应该对中药进行科学客观地评价，规范用药剂量，遵循配伍禁忌，合理使用中药，降低用药不良反应，保证其安全性、合理性及有效性。值得一提的是，随着医学领域对中药肾毒性的不断深入研究，肾毒性的发生因素及发生机制将会逐渐明确，将有助于降低肾毒性以及提高用药合理性。

本文作者为河南中医学院第一附属医院万新军。

附表：和中草药相关的肾毒性表现

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