以腰背痛为首发症状的强直性脊柱炎合并脊柱痛风1例报告

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节及中轴关节病变为特征的慢性炎症性脊柱关节病。本病以青壮年多见，以骶髂关节炎、脊柱炎、肌腱端炎为主要特点，临床大多以腰背部疼痛为首发症状，并对肠道、肾、肺、眼部等关节外组织均可造成不同程度的损伤。AS在我国有着较高的发病率，据初步统计约为0.26%。

而痛风是因人体内嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高和单钠尿酸盐结晶沉积而介导损伤的疾病。痛风大多累及外周关节，以第一跖趾关节最为常见，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指、肘等部位，而脊柱痛风则较为少见。1950年国外学者[2]首次报道了脊柱痛风，由于其对人体的高危害性，近年来受到越来越多的关注。目前我国高尿酸血症和痛风的发病率呈上升趋势，有研究[1]显示我国人群高尿酸血症患病率在过去的10年中上升了10~20倍。

临床上，AS与脊柱痛风均属于风湿类疾病，且均可有腰背部疼痛的症状，因而易误诊。笔者将我院诊治的以腰背痛为首发症状的AS合并脊柱痛风1例报道如下，并回顾国内外相关文献，以提高风湿科医生对这两类疾病并发的认识。

一、病例

患者，男，48岁。2017年9月就诊于我院，以腰背部间断性僵硬、疼痛10余年为主诉。2006年患者受凉后出现腰背部疼痛伴晨僵，休息时加重，活动后减轻，但未予重视。2016年患者开始出现腰背部僵硬、疼痛加重，腰部活动受限，交替性双侧臀区疼痛，夜间翻身痛及间断性足跟痛。于当地医院查骶髂关节CT示双侧骶髂关节面不光整，局部可见虫蚀样改变，关节间隙局部狭窄。实验室检查示HLA-B27阳性。遂诊断为AS，予以非甾体抗炎药治疗，服药1个月后复查发现尿蛋白（+）、尿红细胞（++），考虑非甾体抗炎药导致肾功能损伤停药。2017年9月因腰背部僵硬、疼痛加重，并左侧臀区疼痛，就诊于我院风湿科门诊。

患者症见：腰背僵硬、酸痛、沉重，左侧臀区疼痛；咽燥口苦，大便黏滞不爽，舌质偏红，苔腻微黄，脉弦滑；无反复腹痛腹泻，无明显口干、眼干，无光过敏、发热、皮疹、脱发。10余年病程中曾出现2次双眼发红、畏光，于当地医院眼科按虹膜炎对症治疗后缓解，近半年发作频繁，平均每1~2个月发作1次。5年前发现血尿酸升高，3年前曾有左足第一跖趾关节肿痛，于当地医院诊断为痛风，服用非甾体抗炎药后缓解，此后未再发作。无银屑病史，其兄有AS病史。

入院查体：一般情况尚可，心肺腹无明显异常；脊柱前屈、后伸、侧弯活动受限，胸廓活动度明显下降，枕墙距3cm，指地距30cm，腰椎活动度Schober试验阳性，双侧4字试验阳性；四肢无畸形，肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，关节无红肿，运动正常。

实验室检查：查血常规正常；尿常规示尿蛋白（±），尿红细胞（++）；肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常；血沉43mm/h，C反应蛋白23.3mg/L；血尿酸523μmmol/L；类风湿因子阴性，HLA-B27阳性；抗核抗体阴性，抗核抗体谱阴性，抗中性粒细胞抗体阴性；传染病筛查阴性，结核T-spot试验阴性。

影像学检查：腰椎正侧位X线片示腰椎骨质增生，旁韧带部分钙化；骨盆X线片示双侧骶髂关节间隙模糊、狭窄。

病理学检查：无，曾建议患者行肾穿刺活检以明确肾损害原因，以排除IgA肾病，但患者拒绝肾穿刺。

西医诊断：根据患者病史、查体、实验室及影像学检查，初步诊断为强直性脊柱炎、痛风。

中医诊断：大偻（湿热痹督证）。

西医治疗：予以沙利度胺片每日50mg、雷公藤多苷片每日60mg、小苏打片每日2g口服，注射用依那西普（益赛普）每周50mg皮下注射，妥布霉素地塞米松滴眼液每日点眼。

中医治疗：以清热除湿、益肾强督为治则，药用黄柏10g、生薏苡仁30g、苍术15g、土茯苓30g、杜仲15g、川续断20g、桑寄生15g、羌活10g、鹿角胶6g、生地黄15g、白芍10g、骨碎补15g、川牛膝20g、怀牛膝20g治疗。

1个月后复诊：腰背部僵硬、疼痛症状无明显改善，左侧臀区疼痛稍减轻。复查血常规正常；尿常规示尿蛋白（-），尿红细胞（+）；肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常；血沉25mm/h，C反应蛋白8mg/L；血尿酸517μmmol/L。继续原方案治疗。

3个月后复诊：腰背部僵硬、疼痛症状及左侧臀区疼痛部分减轻。复查血常规正常；尿常规示尿蛋白（-），尿红细胞（+）；肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常；血沉15mm/h，C反应蛋白4mg/L；血尿酸547μmmol/L。查骶髂关节双源CT示双侧骶髂关节炎，双侧骶骨、髂骨周围多发斑片状尿酸盐沉积，考虑为脊柱痛风，加服降尿酸药物非布司他治疗。

5个月后复诊：腰背部僵硬、疼痛症状及左侧臀区疼痛均明显改善。复查血尿酸降至336μmmol/L。

二、文献回顾

笔者以“强直性脊柱炎”、“脊柱关节炎”、“脊柱炎”、“脊柱痛风”、“痛风”及“ankylosingspondylitis”、“spondyloarthritis”、“spondylitis”、“Spinal gout”、“gout”为检索词，在PubMed、万方、中国知网、维普等数据库中检索截至2019年1月收录的脊柱关节病合并痛风患者相关临床资料。在公开发表的相关文献中，共有2例相关文献报道，其中1例为AS合并痛风[3]，另1例为银屑病关节炎合并痛风[4]。而AS合并脊柱痛风，国内外尚未见报道。

三、讨论

1、脊柱痛风的初期症状不典型而易误诊或漏诊：

脊柱痛风发病过程缓慢，疾病初期主要表现为脊柱病损部位的疼痛不适，体格检查为脊柱活动受限、压痛等阳性体征，而这种初期的不典型症状往往由于患者的忽略而易导致误诊或漏诊，使得病情进展加重，进而出现骨质、关节的侵犯及破坏，造成脊柱不稳，甚至出现痛风石压迫脊髓神经，造成神经损伤，严重者可导致瘫痪。

2、脊柱痛风多以慢性腰背痛或颈肩痛为首发症状：

通过文献回顾发现，虽然脊柱痛风的发病率较低，但近年来随着生活方式和饮食结构的改变，脊柱痛风病例的报道呈增加趋势。检索2000~2018年国内外相关文献，有报道的脊柱痛风病例已经达到131例。脊柱痛风常见的临床症状主要是慢性腰背痛或颈肩痛。有资料显示，64%的脊柱痛风患者以慢性腰背痛或颈肩痛为首发症状[5]。尿酸盐可沉积在椎间盘、椎弓根、硬膜外间隙、黄韧带和关节囊等部位，可能导致椎管狭窄，患者往往表现为肢体麻木无力、放射性疼痛、跛行，严重者可导致尿潴留、尿失禁、脊椎受损节段以下的皮肤感觉消失甚至瘫痪[6]。

3、双源CT诊断脊椎痛风的敏感性与特异性高：

双源CT是一种新型检查方法，由于尿酸盐结晶对于不同能量的衰减度不同，因此可以通过双能量级系统扫描成像，增大物体的对比度，通过对痛风石中尿酸盐成分进行特异性分析，可以鉴别尿酸盐沉积与非尿酸盐沉积，而且可以运用伪彩色标记清晰地显示出痛风石[7-8]。在已报道的131例脊柱痛风患者中，有3例患者通过双源CT明确诊断[9-10]。而且最新研究结果显示，采用双源CT方法识别痛风的灵敏度为91.9%，特异度为85.4%[11]。

4、痛风患者若有脊柱疼痛症状应排查脊柱痛风：

临床上，脊柱痛风的症状表现大多无明显特异性，而常用的实验室及影像学检查均有其局限性，且临床及影像科医生对脊柱痛风也缺乏充分的认识，从而导致脊柱痛风的诊断仍较为困难。因此对于有痛风病史的患者，若有脊柱区域不明原因疼痛或合并原因不明的脊髓或神经根压迫症状时，应考虑存在脊柱痛风的可能，并予以相应的检查及治疗。

5、AS合并脊柱痛风可采用中西医结合治疗：

目前，对于脊柱痛风的治疗尚无相关指南或专家共识，临床治疗上可以借鉴一般痛风的治疗指南。需要重视的是，合理饮食和减少脊柱负重是治疗的基础，不论是前期保守治疗，还是后期手术治疗，都需要持续地控制好血尿酸。脊柱痛风达到手术指征的患者，还需要配合局部清除痛风石、减压等外科手术治疗[12]。除此之外，在辨证论治基础上的传统中药治疗，也可以进一步发挥与西医治疗互补的优势。而对于AS合并脊柱痛风的患者，除了针对脊柱痛风的相应治疗外，还需要控制AS的病情进展。

本文作者为河南中医药大学第一附属医院杜明瑞、宋哲、刘瑞林、王济华。

附图：中国高尿酸血症与痛风治疗指南

参考文献：

[1] 杨瑞青, 肖镇. 痛风的诊治现状及进展[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2016, 10(4): 550-553.

[2] KERSLEY GD, MANDEL L, JEFFREY MR. Gout: An unusual case with softening and subluxation of the first cervical vertebra and splenomegaly[J]. Ann Rheum Dis, 1950, 9(4): 282-304.

[3] PORTEK I, ORDSWORTH AG. Mowat: Coexistent tophaceous gout and ankylosing spondylitis[J]. Ann Rheum Dis, 1983, 42(Suppl 1): 95.

[4] ALQATARI S, VISEVIC R, MARSHALL N, et al. An unexpected cause of sacroiliitis in a patient with gout and chronic psoriasis with inflammatory arthritis: a case report[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2018, 19(1): 126.

[5] WANG W, LI Q, CAI L, et al. Lumbar spinal stenosis attributable to tophaceous gout: case report and review of the literature[J]. Ther Clin Risk Manag, 2017, 28(13): 1287-1293.

[6] ST GEORGE E, HILLIER CE, HATFIELD R. Spinal cord compression: an unusual neurological complication of gout[J]. Rheumatology (Oxford), 2001, 40(6): 711-712.

[7] NICOLAOU S, YONG-HING CJ, GALEA-SOLER S, et al. Dual-energy CT as a potential new diagnostic tool in the management of gout in the acute setting[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(4): 1072-1078.

[8] GRASER A, JOHNSON TR, BADER M, et al. Dual energy CT characterization of urinary calculi: initial in vitro and clinical experience[J]. Invest Radiol, 2008, 43(2): 112-119.

[9] Parikh P, Butendieck R, Kransdorf M, et al. Detection of lumbar facet joint gouty arthritis using dual-energy computed tomography[J]. J Rheumatol, 2010, 37(10): 2190-2191.

[10] DHAESE S, STRYCKERS M, VAN DER MEERSCH H, et al. Gouty arthritis of the spine in a renal transplant patient: A clinical case report: An unusual presentation of a common disorder[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(13): e676.

[11] BONGARTZ T, GLAZEBROOK KN, KAVROS SJ, et al. Dual-energy CT for the diagnosis of gout: an accuracy and diagnostic yield study[J]. Ann Rheum Dis, 2015, 74(6): 1072-1077.

[12] 唐晓东, 李龙云, 周学颖, 等. 颈椎及腰椎双处痛风石1例报告[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2016, 26(7): 669-672.