依那西普治疗以足跟痛为首发症状的未分化脊柱关节炎1例

未分化脊柱关节炎（uSpA）是指具有脊柱关节炎（SpA）的某些临床表现和放射学特征，但尚未达到已确定的任何一种脊柱关节炎诊断标准的疾病。未分化脊柱关节炎可能是某种确定的脊柱关节炎的早期表现，也有可能转化为其中的某一疾病，比如强直性脊柱炎（AS）。未分化脊柱关节炎是脊柱关节炎家族中最常见的类型之一，其可能的发病机制目前认为与HLA-B27有一定关联性。

一、病例

患者，男，18岁，2011年6月因“足跟疼痛2个月，腰痛20天”于我院治疗。2个月前患者无明显诱因出现足跟疼痛及发热，体温最高38.5°C。病初为左足跟肿痛，后累及右足跟，呈非对称性发作。就诊于当地医院予以抗感染治疗，疗效不明显，但应用非甾体抗炎药后症状明显好转。20天前患者出现腰痛，尤以夜间疼痛明显，起床活动后疼痛可缓解。患者自发病以来无视物不清，无口腔溃疡，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻。

体格检查：体温36.5°C，脉搏72次/分钟，呼吸16次/分钟，血压110/70mmHg，心肺腹未见异常；枕墙距0cm，指地距15cm，腰椎活动度Schober试验2.5cm，双侧4字试验阴性，右足跟红肿、触痛明显。

实验室检查：血常规示白细胞6.39×10⁹/L，血红蛋白146g/L，血小板246×10⁹/L；尿常规、大便常规未见异常；肝肾功能正常；肝炎系列阴性，结核菌素试验阴性；HLA-B27阳性，类风湿因子阴性；抗核抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体、抗突变环瓜氨酸肽抗体均阴性；免疫球蛋白IgA 81.1mg/dL，IgG 718mg/dL，IgM、补体均正常；血沉32mm/h，C反应蛋白5.6mg/dL。

影像学检查：骶髂关节MRI未见异常；右足MRI示右足距下关节及踝关节腔少量积液，右腓骨长肌腱、胫骨后肌腱及趾长屈肌腱腱鞘积液，右足底方肌水肿，右足内踝及第5跖骨基底骨髓水肿（详见图A）。

诊断：结合病史、实验室检查、影像学检查，确诊为未分化脊柱关节炎（uSpA）。

治疗：给予皮下注射依那西普25mg/次、1次/周；口服乐松60mg/次、2次/日，柳氮磺吡啶1g/次、2次/日，甲氨蝶呤10mg/次、1次/周。患者经上述治疗，4周后症状消失，依那西普延长至每2周1次，乐松、柳氮磺吡啶维持治疗，甲氨蝶呤停用。治疗8周后复查血沉7mm/h，C反应蛋白0.1mg/dL；右足MRI未见异常，关节腔积液、肌肉水肿、骨髓水肿均消失（详见图B）。

二、讨论

1、未分化脊柱关节炎通常是强直性脊柱炎的早期阶段：

既往资料显示未分化脊柱关节炎（uSpA）致残率较高，尤其多数于的18~22岁发病，严重影响患者的日常生活，使生活质量显著下降。近年的研究认为，未分化脊柱关节炎与强直性脊柱炎（AS）是同一类脊柱关节炎的不同发展阶段，其中多数未分化脊柱关节炎实际上为早期AS，或经过若干年后进展为AS。由于AS在发病初期仅表现为轻度的腰背痛，且多为间歇性疼痛，并在活动后可缓解，因此其临床症状常常被忽视，导致早期、不典型的AS病例多被误诊、漏诊。研究表明，AS患者从首次出现腰背痛症状到确诊的时间通常为8~10年，而此时脊柱可能已经出现不可逆的实质性破坏，目前各种药物与外科手术均很难改善患者的预后。因此，如能在未分化脊柱关节炎的早期阶段进行干预性治疗，将明显改善AS患者的预后。

2、未分化脊柱关节炎的早期治疗是改善预后的关键：

本例患者为青年男性，病史2个月，有足跟痛及下腰痛，且夜间疼痛明显，活动后可缓解，服用非甾体消炎药症状改善明显；而且HLA-B27阳性，血沉、C反应蛋白增高，右足MRI示右足距下关节及踝关节腔少量积液，右腓骨长肌腱、胫骨后肌腱及趾长屈肌腱腱鞘积液，右足底方肌水肿，右足内踝及第5跖骨基底骨髓水肿，但骶髂关节MRI未见异常。结合患者病史、临床表现、实验室及影像学检查，符合Amor脊柱关节炎诊断标准，确诊为未分化脊柱关节炎。本例患者于发病早期即予以干预性治疗，是病情获得临床缓解并得以改善预后的关键。目前患者停用所有药物，门诊随访无复发。

3、脊柱关节炎发病早期应用依那西普的临床意义：

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂是一种治疗风湿免疫性疾病的新型生物制剂，具有良好的抗炎效果和阻止病情进展的作用。依那西普即属于TNF-α抑制剂中的一种，也是一种重组可溶性受体蛋白，能够与血浆中可溶性的TNF-α和细胞膜表面的TNF-α高亲和结合并中和其作用，使TNF-α的生物活性丧失，从而抑制TNF-α介导的异常免疫反应及炎症过程。有研究表明，TNF-α在脊柱关节炎的发病机制及炎症反应过程中起着重要作用，可促进破骨细胞的溶骨作用，并降解破坏软骨，造成关节损伤；还可通过增加局部血管内皮细胞通透性，加重局部组织炎性水肿，参与脊柱关节炎慢性炎症性发病过程。虽然迄今为止尚无完全根治脊柱关节炎的方法，但是如能及早诊断并予以干预性治疗，即可达到控制病情并改善预后的目的，TNF-α抑制剂早期应用的意义即在于此。

三、小结

综上所述，在未分化脊柱关节炎还未进展到AS的早期阶段，如能及早诊断并予以干预性治疗，不仅可以持续抑制早期的疾病活动度，持续改善患者的关节功能和生活质量，还可以阻止新的炎性病灶产生，长期延缓关节结构损伤的影像学进展。但如果慢性炎症病灶已经存在，TNF-α抑制剂则不能阻止AS慢性病灶的骨赘形成。风湿免疫性疾病的最终治疗目标是停药缓解，要想达到此目标，发病早期的干预性治疗至关重要。

本文作者为天津市第一中心医院风湿免疫科龚宝琪、齐文成。

参考文献：略