强直性脊柱炎患者使用生物制剂治疗全攻略

生物制剂是治疗强直性脊柱炎（AS）的重要药物，随着药物价格的下降，生物制剂从当初的“贵族”用药，慢慢变成“平民”用药。尤其是随着部分生物制剂进入医保，大家对生物制剂越来越关注。很多病人咨询，什么时候才需要使用生物制剂？生物制剂有哪些优势？又有什么副作用？今天详细讲讲生物制剂在强直性脊柱炎中的应用。

生物制剂的使用指征

1.非甾类抗炎药（如扶他林、戴芬、西乐葆、诺福丁、安康信等）治疗失败：至少使用两种不同种类的非甾类抗炎药治疗超过4周无应答，或不耐受，可考虑生物制剂治疗。每种非甾类抗炎药均应为可耐受的最大治疗剂量。

2.对于外周型脊柱关节炎或中轴型脊柱关节炎病情较重而无能力使用生物制剂（虽然指南不推荐，但大部分医生仍会尝试），应当尝试使用传统改善病情抗风湿药物治疗（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特等），治疗失败可考虑生物制剂治疗。

3.髋关节受累：髋关节炎症明显的病人致残率特别高，生物制剂费用的代价要远远小于换关节的代价，一般所有的风湿医生都会建议你使用生物制剂，如果经济不是很困难一定不要犹豫，如果承受起来有点吃力仅仅造成短期的生活困难也应该创造条件去应用。

4.合并牛皮廯、虹膜炎和炎症性肠病：对于这些患者，有较好的证据证明生物制剂良好的效果，也可以争取用。

5.超早期的病人炎症表现较重：这个时候应用有可能把疾病扼杀在萌芽阶段，积极一点还是必要的。

生物制剂的使用禁忌

1.存在活动性感染；

2.有结核或乙肝感染史未经标准治疗或出现活动者；

3.有卡氏肺孢子菌肺炎史；

4.合并中重度充血性心力衰竭；

5.恶性肿瘤患者；

6.有神经系统的脱髓鞘病变；

7.过敏。

生物制剂的使用优势

1.起效快，迅速缓解关节疼痛、肿胀；

2.抑制骨破坏作用优于传统改善病情抗风湿药物；

3.药物的靶向性更强，更精准阻断发病重要环节。

生物制剂的常见副作用

1.感染：如呼吸道感染、尿路感染、结核、肝炎等；

2.肿瘤：肿瘤坏死因子起肿瘤监视作用，抑制肿瘤坏死因子在理论上可提高肿瘤发生危险性，但目前无可靠证据提示这类药物会增加肿瘤的发生率；

3.神经系疾病：仅有脱髓鞘样综合征、视神经炎、横断性脊髓炎、多发性硬化及帕金森病的个案报道；

4.充血性心力衰竭：肿瘤坏死因子拮抗剂应尽量避免或慎用于充血性心力衰竭控制不好的类风湿性关节炎患者；

5.其他：个别病例有注射部位/静注反应、白细胞减少、中性粒细胞减少、全血细胞减少、过敏、心包积液、皮肤、全身性血管炎及自身免疫样综合征等。

总体来看，与生物制剂相关的常见不良反应轻微，很少需要停药。最常见的不良反应是注射点皮肤的局部反应或输液导致的输液反应，局部可出现红斑、水肿，可伴瘙痒，一般出现于治疗的早期，持续2~3天，可逐渐消退，对疗效影响不大。最让医生担心的不良反应是诱发潜伏存在的结核和乙肝感染，因此在使用前需要查肺部CT/X片以及结核和乙肝相关的血液检查，排除可能存在的结核与乙肝潜伏感染。除此之外，严重的危及生命的不良反应少见。完善相关检查并采取适当的预防措施可以减少不良反应的发生。

使用生物制剂的时间窗口

急性期或发作期时，医生往往建议使用生物制剂，因为在所有强直治疗方案里，生物制剂可快速控制住病情发展。强直急性期对关节的破坏是最严重的，而且大部分都是不可逆的，这个时期一定要尽快控制住病情降低对关节的破坏，患者可根据自己经济条件应医生的选择使用生物制剂。

稳定期或缓解期时，有的患者会在医生建议下把生物制剂拉长到1个月1针。此时经济条件如能承受，可以选择一直使用下去，副作用也比较小。对于有经济负担的患者，可将生物制剂作为“架桥”治疗，待非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药充分发挥作用后逐渐减停，从而过渡到以口服药为主控制病情，直到下一次发作期再使用生物制剂。

AS患者治疗目的是缓解症状和体征、防止关节破坏、提高患者生活质量。已有多项随机双盲安慰剂对照试验评估，生物制剂总有效率达50％~75％，治疗6~12周有效者建议继续使用，至少使用3个月至半年。因其有改善长期预后的作用，经济条件允许应长期使用。

生物制剂的使用原则——宜早不宜迟

很多患友都有这样的疑问，强直性脊柱炎患者如果能在早期就开始使用生物制剂，获益又有多少呢？

强直性脊柱炎的治疗有严格的治疗适应症，对一般患者而言，并不需要应用生物制剂治疗，仅通过常规口服药物治疗即可取得较好的疗效。但对一些特殊患者人群而言，需要及早应用生物制剂治疗。例如，有反复发作的顽固性虹膜炎症、有严重的炎症性肠病、银屑病、有双髋关节间隙狭窄伴活动受限、有反复的难治性膝关节肿痛等都是早期使用生物制剂的治疗指征。

过去十几年来，生物制剂已被证实不仅可以控制强直性脊柱炎早期炎症，还能够改善患者长期预后和生活质量。这类药物可以明显减轻强直性脊柱炎患者的疼痛与僵硬，是目前治疗强直性脊柱炎疗效最好、起效迅速的药物。早诊断、早治疗，对于控制强直性脊柱炎临床症状、改善预后有着十分重要的意义。因此，在疾病早期使用生物制剂治疗往往更容易使患者获益，将疾病进展遏制在萌芽阶段。

反之，晚期的患者已经形成韧带骨赘，脊柱已经竹节样变，骶髂关节已经强直，髋关节已经明显破坏，炎症及伴随的疼痛不明显了，血沉与C反应蛋白也不高了，此时再使用生物制剂也难以逆转病情、恢复功能。病人此阶段应考虑的是如何锻炼、如何生活、借助常规药物以减轻痛苦，不要采用任何超过自己经济承受能力的药物治疗或者正规医院医生都不开展的方案治疗，要留下资金为将来的手术作准备。

生物制剂使用前的准备

使用前应该排除肿瘤、活动性感染、结核、肝炎，需要提供血常规、血沉、CRP、肝肾功能、病毒性肝炎系列、TSPOT或PPD试验、胸片或肺部CT等结果。

生物制剂如何选择

目前治疗强直性脊柱炎的生物制剂主要为肿瘤坏死因子抑制剂：恩利（依那西普）、益赛普、强克、修美乐（阿达木单抗）、类克（英夫利昔单抗）与雅美罗（妥珠单抗）等，其实它们的药理都是一样的。进口生物制剂价格相对较贵，大部分患者较多选择国产入门级的产品（如益赛普）。

生物制剂的使用疗程

严格来讲，生物制剂的使用没有疗程的说法，有条件可以长期使用。但由于价格昂贵，临床医师会根据经验制定用药计划。

益赛普：一般足量使用3个月，病情临床缓解后第3~6个月可以减至半量，之后根据病情，1周1次，10天1次，2周1次。

类克：一般是按照0、2周、6周使用，其后每6周使用1次。

生物制剂的保存方法

因为生物制剂是生物活性药物，在4℃保存才能保证药效不受影响。因此，在去药房取药前要准备好保温袋，药房会给一个冰袋，放入保温袋后可以提供6~8小时保护效果。回家后应立即把药品放入冰箱的冷藏室，一定不要放到冷冻室。到诊所打针也需要带冰袋，以免药效受影响。

手术前后生物制剂使用注意事项

术前停用建议：

1.无菌手术：TNF抑制剂停用2个半衰期（恩利停用1-2周）；

2.感染或有感染风险手术：停用5个半衰期（恩利停2-3周）；

3.急诊手术：立即停用。

术后使用建议：

1.未发生过感染且伤口愈合良好者，术后1-2周可开始用TNF抑制剂；

2.具有高度感染风险的患者术后2周内不应使用TNF抑制剂。

综上所述，生物制剂是治疗强直性脊柱炎的有效药物，但有着明确的适应症、禁忌症及注意事项，并不是每一个患者都适用。使用前先需做好检查确认自己是否能够使用生物制剂，或在专科医生的指导下使用。临床上很多强直性脊柱炎患者“病情反复、久治不愈”，最主要的原因之一就是没有针对自身进行治疗。