以发热为主要症状的强直性脊柱炎18例的临床特征分析

强直性脊柱炎（AS）多起病隐袭，其中以发热为主要症状者较少见[1]，因此极易误诊。本文收集近几年来我院以发热为主要症状而收治并最终确诊为AS的18例病患信息，分析并总结其临床特征、实验室及放射学特点，这对首诊医师提高以发热为主要症状的AS的认识，以及部分AS患者早期症状不典型时如何明确诊断并减少误诊，具有重要意义。

本文作者为南京医科大学附属淮安第一医院免疫风湿科潘文友、刘焱。

一、资料与方法

1、病例收集：

选择1996年4月~2003年12 月在我院住院，经骨盆摄片及骶髂关节CT得以确诊的18例AS患者。

2、诊断标准：

按1984年纽约修订的AS诊断标准[2]，见下图。

3、治疗情况：

确诊患者常规用柳氮磺吡啶0.5g，3次/日，逐渐增至1.0g，2次/日；甲氨蝶呤10~15mg/周，叶酸5mg/日；尼美舒利0.1g，2次/日；伴急性髋关节损害者用地塞米松5~10mg/日静滴。待症状改善即减量，其中皮质激素使用时间<1个月。

二、结果

1、一般资料：

18例患者中，男10例，女8例；发病年龄13~63岁，平均25.5岁；有脊柱关节病家族史者4例，HLA-B27阳性者13例。

2、发热情况：

18例患者中，热度为中高热13例，低热5例；热型为弛张热4例，间歇热6例，不规则热8例；热程0.5~2年，平均2.1个月。

3、关节表现：

18例患者中，确诊时主诉有不同程度关节痛者13例，且多隐袭；细致体格检查“4”字试验阳性15例；外周单关节受累4例，多关节受累9例；其中髋关节受累5例，膝关节受累8例，踝关节受累5例；有上肢关节受累者下肢必有关节受累，腕关节受累且僵直3例，肘关节屈曲畸形1例。

4、其它关节外表现：

18例患者中，有眼虹膜炎2例；有明显附着点疼痛和（或）压痛7例，以跟腱、跖筋膜、股胫骨内外侧髁、腓骨小头为常见。

5、实验室检查：

18例患者中，白细胞升高9例，区间10.4×10^9~19.1×10^9/L；血小板升高4例，区间31.8×10^9~57.6×10^9/L；18例全部血沉增快，区间40~100mm/h，平均78.4mm/h；C反应蛋白增高16例，区间10.4~204.9IU/ml，平均70.14IU/ml；18例全部类风湿因子阴性；有2例关节腔积液穿刺，关节液为炎性渗出液，白细胞计数分别为2.3×10^9/L及54.1×10^9/L，经细菌培养均无细菌生长。

6、影像学检查：

18例患者中，X线骨盆片100%显示骶髂关节模糊，8例伴关节缘骨质增生硬化；5例腰椎片有方形变伴椎小关节模糊，仅1例有典型的竹节样改变；2例有双髋破坏，2例为单侧右髋破坏，表现为股骨头皮质毛糙不平，关节腔不规则且狭窄，有骨化改变；肘腕关节僵直者X线示关节间隙狭窄，未见有骨侵蚀性改变。

骶髂关节CT骨窗显示明确的骶髂关节损害，表现为关节面骨皮质毛糙不平，皮质中断，呈锯齿样、囊泡样、蜂窝样侵蚀，伴骨质硬化，皮质增厚，关节间隙宽窄不一，部分融合或完全融合。

7、治疗效果：

18例患者中，17例在24~72h内体温下降至正常且维持正常，1例合并两肺感染加用抗生素治疗1周体温降至正常，4例影像学髋关节有损害者也在1~2周内下床行走。

8、随访情况：

18例患者随访4个月~1年，未见1例因疾病本身而再发热者；2例出现下肢关节肿痛发作，加用反应停50mg/日，逐渐增至100~150mg/日，病情趋于稳定。

三、讨论

发热待查是内科医师经常涉及且常感棘手的问题，由于AS以发热症状发病者少见，以及一般内科医师对本病认识肤浅，故极易误诊，然而AS人群发病率高达3‰[3]，应当引起足够重视。

AS主要病理变化是关节炎和肌腱附着点炎，是炎症活动的表现，在发热的病例中多为活动期患者，多能查及关节炎或和附着点炎。关节炎中注意骶髂关节检查，以“4”字试验为最常用敏感之体征；附着点炎注意跟腱、跖筋膜；检查膝关节时，常在股骨内外侧髁、胫骨内侧髁、腓骨小头及膝关节上下方的肌腱附着处有压痛。其中附着点炎为脊柱关节病的特征，对本病之诊断具有重要价值，可作诊断线索。

以发热为主要症状的AS几乎均有血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）的明显增高。CRP为急性时相反应蛋白，伴随着炎症产生的局部和全身反应的全过程。炎症过程中，激活了内生致热原细胞，产生内生致热原IL1、TNF、IL6、IL2，在诱导发热的同时，也引起急性时相反应，包括急性时相反应蛋白CRP的合成增多[4]。CRP的水平可提示AS的活动性[5]，有报告发现伴有周围关节炎的AS患者的ESR和CRP比病变局限在骨盆和脊柱的AS患者显著增高[6]。

幼年AS多以下肢非对称性大关节炎就诊，有明显发热者多被误诊为化脓性关节炎，下列标准有助其与化脓性关节炎相鉴别：①幼年AS除以某一大关节红肿痛热外，常可查及另一非对称关节有受累表现；②幼年AS在膝关节边缘或上下方可有压痛、跟腱压痛、跖筋膜压痛等附着点炎表现；③幼年AS的关节腔穿刺细胞数可明显增高，可达50×10^9/L，但中性粒细胞比例一般为50~75%（<90%），且培养无细菌生长，抗感染治疗无效；④幼年AS某一关节症状控制后，又可出现另一关节损害症状。

AS关节症状对非甾体消炎药（NSAIDs）敏感为本病特征之一，以发热为主要症状的AS患者使用NSAIDs对退热同样有良好的疗效。由于退热是尼美舒利最特征性药理作用之一，且抗炎作用较强，故对发热等症状重的AS患者可以尼美舒利为首选。

参考文献：

[1] Eic S Schned. Ankylosing spondytitis. In: Paget SA eds. Manual of Rheumatology and Outpatients orthopedic disorders M. 影印本,天津:天津科技翻译出版公司,2003:269-274.

[2] John D. Reveille. Seronegative Spondyloarthpathies. In: K lippel JH et al. Primer on the Reumatic Disease M. 12th ed. Atlanta Georgia,2001:239-245.

[3] 曾庆馀. 强直性脊柱炎.见:张乃峥,主编.临床风湿病学M. 上海:上海科学技术出版社,1999:156-172.

[4] 陆大祥. 发热.见:金惠铭,主编.病理生理学M,第5版. 北京:人民卫生出版社,2000:105.

[5] Nashel DJ, Pertone DL, Ulmer CC et al. C-reactive protein: a market for diseaseactivity in ankylosing spondylitis and Reiters syndrome J. J Heumatol,1986,13:364.

[6] Laurent MR, Panayi GS. Acute protiens and serum Immuno-globulins in ankylosing spondylitis J. Ann rheum Dis,1983,42:524.