虫类药在强直性脊柱炎治疗中的应用探讨

强直性脊柱炎（AS）归属于中医学“大偻”、“骨痹”等范畴，是指因正气不足，肝肾亏虚，风、寒、湿、热诸邪杂合侵袭人体，痹阻气血而发生的肢体关节、肌肉疼痛、酸重、麻木、屈伸不利、甚则关节变形或累及脏腑的一类病症。常呈慢性病程，且迁延难愈，易伤筋损骨，导致畸形，因此有别于一般痹病，属沉疴顽疾。运用普通的祛风散寒、除湿通络药物治疗效果不理想。而虫类药物善于通达经络，搜风透骨，临床上若能恰当运用，可获奇效。经过历代医家不断实践探索，本文现将虫类药物在AS中的应用，概述如下。

一、虫类药治疗AS的理论依据

中医学使用虫类药治疗痹病由来已久，对此积累了丰富的经验，早在《普济本事方》中就有使用全蝎、地龙治疗历节诸病的记载。AS的病变部位主要在脊柱、腰骶，迁延难愈，有别于一般痹证。朱良春[1]认为，该病本虚标实，本虚为肾督亏虚，标实为风、寒、湿、热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱，留伏关节。《素问·痹论》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。《类证治裁》认为：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络”。AS病程迁延，风、寒、湿、热痹阻，阳之布化失司，阴之营荣失职，致使血停为瘀，湿凝为痰。日久邪气深入经髓筋骨，气血运行不畅，终则痰瘀痼结，着筋伏骨，伤骨则痹痛僵曲、强直而不遂，损筋则“软短”“弛长”而不用，损肉则肉削倦怠，形体尪赢。

针对该病虚实夹杂的病机，现代医家多以益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标为基本治疗大法。但是在临床治疗中发现，在辨证论治准确的前提下予以普通草药治疗AS，仍然有部分无效，提示病久邪深而药力难以达到。叶天士在《临证指南医案》中明确指出“草木药饵，总属无情，不能治精亏之惫”，强调用“血肉有情，栽培身内精血”，另一方面又认为“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”，治疗“须以搜剔动药”，“藉虫蚁血中搜剔，以攻通邪结”。在此理论基础上，众多医家使用虫类药物治疗AS，取得了理想的疗效[2-5]，代表方如朱良春的益肾蠲痹丸[6]，焦树德的补肾壮督清热汤和补肾壮督祛寒汤[7]。

二、虫类药治疗AS的常用药对

1、鹿角胶和龟甲胶：

这两种药物是治疗AS的核心药物，鹿角胶助肾阳而补通督脉，能温肾助阳，生精益髓，治肾阳不足；龟甲胶益肾阴而补通任脉，能滋阴潜阳，补血止血，治阴虚发热。正所谓“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，两药均为血肉有情之品，一为补阳，一为益阴，合之能阴中求阳，补肾壮督，大补精血，不论AS早期、中期、晚期均可适量使用，女性患者可加用阿胶。

2、全蝎、蜈蚣和僵蚕：

蜈蚣、全蝎治顽痹被称为“虫药之王”，均有小毒，具有息风止痉，攻毒散结，通络止痛之功效。《医学衷中参西录》认为，蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。《玉揪药解》认为，全蝎能“穿筋透节，逐湿除风”。相对而言，“此数种虫药之中，亦有等级，蜈蚣最猛，全蝎最平，有用全蝎，蝎尾不能制止之风，用蜈蚣则无有不制止者”。蜈蚣脊柱特别发达，故通达督脉见长；全蝎的足爪多也发达，故能走四肢。两药配伍，相得益彰，化瘀通络之力更强。现代药理研究表明，全蝎、蜈蚣均有抗凝、抗肿瘤、镇痛和调节免疫功能等作用[8-10]。僵蚕，味辛、咸，性平，功效息风解痉，散结解毒，祛风止痒，善治风痰。药理研究证实，僵蚕有催眠、抗惊厥、抗凝、抗癌、抑菌的作用[11]。蜈蚣、全蝎、僵蚕三者为伍，升降结合，正如《临证指南医案》指出：“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”。飞者升，如僵蚕；地行者降，如地龙、全蝎、蜈蚣。全蝎、蜈蚣等性降爬行而下走，能攻坚破积，僵蚕味辛气薄，僵而不腐，得清气为最，可升阳中之阳，又可降浊清滞，化瘀散结，故善治痰浊瘀血互结顽症，能有效地改善症状，消除关节肿痛僵硬。

3、土鳖虫和穿山甲：

土鳖虫，味咸，性寒，有微毒，归肝经，有活血散瘀，消癥破坚，疗伤定痛的功效。其性中和，破而不峻，能行能和，年老体虚之人亦可用之。药理研究证实，土鳖虫有抗凝、抗癌、抗氧化、调节免疫的作用[12]。穿山甲，味咸，微寒，入肝胃经，可疏风通络，通经下乳，消肿排脓。其善于走窜，专能行散，通经络而达病所，《医学衷中参西录》认为其“气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”，并认为：“用药不效者，皆可加山甲做向导”。药理研究证实，穿山甲具有镇痛作用[13]。两药合用，一偏于通络中之血，一偏于通络中之气，善治AS的强直疼痛。

4、乌梢蛇和蕲蛇：

乌梢蛇，味甘、咸，性平，归肺、脾、肝经，有祛风通络，定惊止痉的功效。《本草纲目》记载：“能透骨搜风，截惊定搐”，“而性善无毒”，各种痹证不论寒热虚实均可适当选用，久服无妨。而蕲蛇效力更强，能“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”，病势深痼，非此不除，故为截风要药。药理研究证实，蕲蛇有抗炎、调节免疫的作用[14]。

5、地龙和水蛭：

地龙，味咸，性寒，归肝、肺、肾经。其性下行，能祛热邪，除大热，解火郁，为清热祛风，凉血活络佳品。由于地龙性善走窜，无论寒证热证，凡疼痛剧烈者，尤为必用。药理研究证实，地龙具有消炎镇痛、免疫调节、抗纤维化及抗凝作用[15]。水蛭，味苦、咸、腥，性平，无毒，功擅破瘀散结，通经利水。张锡纯谓其“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”。无论是久病入络或新病暴成之瘀血，均可作为首选药物。药理研究表明，水蛭具有抗凝血、抑制血小板凝集、溶栓及抗纤维化的作用[16]。两药合用，前者善于泄热通络，后者则直入血分，功专破瘀散结，所谓“治风先治血，血行风自灭”，“通则不痛”是也。

三、虫类药的特点及辨证运用

1、按病邪偏胜选择运用：

AS的病机复杂，往往有风、寒、湿、热之中数种兼夹为患，痰瘀痼结，临床可根据病邪的偏胜，选择药性和作用功效相应的虫类药。如偏热选地龙、蜂房、蚕砂以清热祛风通络；偏寒则加全蝎、蜈蚣、蕲蛇以蠲痹通络止痛；瘀血阻络可选用土鳖虫、穿山甲或地龙、水蛭以破血逐瘀；痰浊痹阻则选用僵蚕、全蝎化瘀散结、祛风通络。

2、按病位不同选择运用：

飞者升，如全蝎、僵蚕、蜂房等，性善飞而上行，多用于治上半身痹证；地行者降，如蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲等，用于治下半身痹证为宜。有血者入血，如蜈蚣、水蛭、土鳖虫；无血者走气，如穿山甲、九香虫、僵蚕。

四、顾护正气，纠虫类药之偏性

大凡虫类药多属破气耗血伤阴之品，而AS本就存在肾督亏虚，故应用时应顾护正气，分期论治，或侧重于益气养血，或侧重于补益肝肾，总以祛邪不伤正为度。

1、活动期配合益气养血，顾护阴液：

所谓“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之地便是受邪之处”，正是由于AS存在肾督亏虚、气血不足的内在发病机制，痰、瘀、湿、浊易着于督脉，阻于孙络，流注脊柱，充塞关节，深入骨骱脊髓，由浅入深，从轻到重，终至脊柱强直。虫类药多为攻邪而设，香窜走络，易耗气伤血。因此，一方面要注意虫类药不可过量、久服，另一方面在运用之时需适当加用两三味益气养血药物，对于某些素体阴亏血燥者还需配伍生地黄、玉竹、制何首乌等滋阴养血，防微杜渐。

2、缓解期注重补益肝肾：

虽然虫类药的通经达络、疏逐搜剔作用较草木药力为峻，但从目前AS的病情进展规律来看，期望毕功于一役的想法是不现实的。缓解期患者肾督亏虚，精血不足，筋挛骨弱而邪留不去，痰浊瘀血逐渐形成，多见腰膝酸软，痛势隐隐，腰部转侧、俯仰受限，胸闷如束，伴有头晕耳呜，低热形羸或畏寒肢冷，面色晦暗等症。故此时应注重培补肝肾，使阴充阳旺，以增强驱邪外出之力，御邪再侵之功。“新邪宜速散，宿疾宜缓攻”，可借鉴叶天士运用虫类药的经验，以丸药长期服用，缓攻缓补。

3、过敏体质、年老体弱者慎用：

虫类药的动物异体蛋白是药效的一部分，但有时会引起过敏而出现药疹瘙痒，尤其是某些过敏体质者。出现此类现象时，轻微的可暂予停药，加用徐长卿、乌梅、白鲜皮等对症处理。虫类药物药性峻猛，毒副作用较大，对年老体弱、肝肾功能衰退者应慎用，孕妇多禁用。

五、小结

AS的病机复杂，病程缠绵，在辨证论治的基础上，适当加用虫类药物，可在一定程度上提高疗效。

参考文献：

[1] 朱剑萍. 虫类药在风湿病中的应用浅析—学习运用朱良春老师经验体会[J]. 上海中医药杂志,2008,(10):13-14.

[2] 张梅红,徐向孜,邵辉,等. 舒督饮治疗强直性脊柱炎40例临床观察[J]. 新中医,2008,(10):34-35.

[3] 邱联群,魏东,莫伟,等. 补肾活血法治疗强直性脊柱炎50例临床观察[J]. 中医药导报,2006,(8):43-44.

[4] 许敬春,许敬敏,马桂贤. 补肾活血通络法治疗强直性脊柱炎47例疗效观察[J]. 中华实用中西医杂志,2003,16(03):806-807.

[5] 刘殿选. 益肾活血汤治疗强直性脊柱炎160例[J]. 光明中医,2003,(4):42-43.

[6] 温成平,汪梅姣,孙静,等. 益肾蠲痹丸治疗强直性脊柱炎的Meta分析[J]. 中华中医药学刊,2012,(5):947-949.

[7] 何羿婷,陈伟,焦树德. 焦树德教授补肾祛寒法治疗尪痹、大偻经验介绍[J]. 新中医,2004,(6):7-8.

[8] 张荒生,王进军. 中药全蝎的药理研究进展[J]. 中国中医急症,2007,(2):224-226.

[9] 刘端勇,赵海梅,程绍民,等. 全蝎、蜈蚣对胶原诱导型关节炎大鼠肠黏膜免疫状态的调节作用[J]. 中国实验方剂学杂志,2011,(13):133-136.

[10] 梁洁,黄华营. 药用蜈蚣的化学成分及药理活性研究近况[J]. 广西中医药,2005,(4):6-7.

[11] 颜辉,王国基,王俊,等. 僵蚕成分及药理作用研究进展[J]. 中国蚕业,2004,(4):86-88.

[12] 田军鹏,黄文,雷朝亮. 地鳖虫药理作用研究概况[J]. 时珍国医国药,2006,(3):418-419.

[13] 吴珊,农彩丽,何显科,等. 穿山甲水提物镇痛作用的实验研究[J]. 广西医学,2012,(1):7-9.

[14] 沈杰,鲍建芳,张之澧. 乌梢蛇水解液对炎性和抗炎性细胞因子的作用[J]. 临床内科杂志,2002,19(04):94-95.

[15] 张晓晨. 地龙药理与临床研究进展[J]. 中成药,2011,(9):1574-1578.

[16] 周乐,赵文静,常惟智. 水蛭的药理作用及临床应用研究进展[J]. 中医药信息,2012,(1):132-133.